การบาดเจ็บและการควบคุมการตกเลือด

การบาดเจ็บและการควบคุมการตกเลือดเป็นสาขาหนึ่งของเวชศาสตร์ฉุกเฉินที่เกี่ยวข้องกับการประเมินและการช่วยชีวิตผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บเฉียบพลันอย่างเป็นระบบ และการหยุดเลือดที่คุกคามถึงชีวิต การตกเลือดที่ควบคุมไม่ได้เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตที่ป้องกันได้หลังการบาดเจ็บ ดังนั้นสาขานี้จึงรวมเอาลำดับการประเมินที่เป็นระเบียบเข้ากับมาตรการเร่งด่วนเพื่อระบุและหยุดการสูญเสียเลือด

Definition

การบาดเจ็บและการควบคุมการตกเลือดครอบคลุมการประเมินผู้ป่วยบาดเจ็บอย่างเป็นระบบ และการแทรกแซงที่ใช้ในการระบุ ควบคุม และแก้ไขภาวะตกเลือด รวมถึงการควบคุมเลือดออกโดยตรง การฟื้นฟูปริมาตรเลือดที่ไหลเวียน และการแก้ไขภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติที่เกิดจากการบาดเจ็บ (trauma-induced coagulopathy)

Scope

สาขาความรู้นี้มุ่งเน้นไปที่หัวข้อหลักของการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บ ได้แก่ การสำรวจเบื้องต้น (primary survey) และการสำรวจทุติยภูมิ (secondary survey) ซึ่งเป็นโครงสร้างการประเมินเบื้องต้น การควบคุมการตกเลือดภายนอกและภายใน การให้เลือดทดแทนอย่างสมดุลผ่านโปรโตคอลการให้เลือดจำนวนมาก และการรับรู้ภาวะบาดเจ็บที่ศีรษะ สาขานี้ถือว่าหัวข้อเหล่านี้เป็นแผนที่อ้างอิงของสาขาวิชามากกว่าเป็นแนวปฏิบัติข้างเตียงผู้ป่วย รายละเอียดที่จำเป็นจะอยู่ในหัวข้อย่อย

Sub-topics

• การบาดเจ็บที่ศีรษะ
• การควบคุมภาวะเลือดออก
• แนวทางการให้เลือดปริมาณมาก
• การสำรวจเบื้องต้นและการสำรวจทุติยภูมิ

Core questions

• ผู้ป่วยบาดเจ็บได้รับการประเมินอย่างไรในลักษณะที่ให้ความสำคัญกับปัญหาที่คุกคามถึงชีวิตในทันที?
• แหล่งที่มาของการตกเลือดใดที่น่าจะทำให้เกิดการเสียชีวิตที่ป้องกันได้ตั้งแต่เนิ่นๆ มากที่สุด และจะควบคุมได้อย่างไร?
• การให้เลือดทดแทนอย่างสมดุลและการจัดการภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติเข้ากับการช่วยชีวิตผู้ป่วยบาดเจ็บได้อย่างไร?
• การบาดเจ็บที่ศีรษะมีปฏิสัมพันธ์กับลำดับความสำคัญของภาวะไหลเวียนโลหิตและการช่วยชีวิตอย่างไร?

Key concepts

• การเสียชีวิตที่ป้องกันได้จากการตกเลือด
• การสำรวจเบื้องต้นและการสำรวจทุติยภูมิ
• การช่วยชีวิตแบบควบคุมความเสียหาย (Damage control resuscitation)
• ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติที่เกิดจากการบาดเจ็บ (Trauma-induced coagulopathy)
• การให้เลือดทดแทนอย่างสมดุล (1:1:1)
• ภาวะความดันโลหิตต่ำที่ยอมรับได้ (Permissive hypotension)
• กรดทรานเอกซามิก (Tranexamic acid) และการต้านไฟบรินโอไลซิส (antifibrinolysis)

Mechanisms

หลังจากการบาดเจ็บรุนแรง การสูญเสียเลือดจะลดปริมาตรเลือดที่ไหลเวียนและการนำส่งออกซิเจน ในขณะที่ความเสียหายของเนื้อเยื่อ ภาวะเลือดไปเลี้ยงไม่พอ (hypoperfusion) ภาวะเลือดเป็นกรด (acidosis) และภาวะอุณหภูมิกายต่ำ (hypothermia) สามารถกระตุ้นให้เกิดภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติที่เกิดจากการบาดเจ็บ ซึ่งทำให้เลือดออกแย่ลง การดูแลจะถูกจัดระบบเพื่อให้ปัญหาที่คุกคามถึงชีวิตในทันทีได้รับการค้นพบและรักษาเป็นอันดับแรก ควบคุมการตกเลือดที่แหล่งกำเนิด และฟื้นฟูปริมาตรเลือดที่ไหลเวียนและความสามารถในการแข็งตัวของเลือดไปพร้อมกัน การศึกษาการเสียชีวิตในสนามรบและพลเรือนแสดงให้เห็นว่าการตกเลือดเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตที่อาจป้องกันได้ ซึ่งเป็นแรงจูงใจในการควบคุมเลือดออกตั้งแต่เนิ่นๆ และการช่วยชีวิตที่สมดุล

Clinical relevance

หัวข้อที่รวบรวมไว้ที่นี่อธิบายว่าแพทย์เข้าใจผู้ป่วยบาดเจ็บอย่างไร และหลักฐานเบื้องหลังการควบคุมเลือดออกและการช่วยชีวิต สาขานี้เป็นแนวทางอ้างอิงสำหรับการทำความเข้าใจการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บและการศึกษาที่กำหนดแนวทางดังกล่าว ไม่ใช่สิ่งทดแทนการฝึกอบรม แนวปฏิบัติในท้องถิ่น หรือการตัดสินใจทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Epidemiology

การบาดเจ็บเป็นสาเหตุสำคัญระดับโลกของการเสียชีวิตและความพิการ และการตกเลือดเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเสียชีวิตจากการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นเร็วและอาจป้องกันได้ การวิเคราะห์ผู้บาดเจ็บจากการรบ (Eastridge, 2012) และการศึกษาแบบสุ่มขนาดใหญ่และหลักฐานแนวทางปฏิบัติในการบาดเจ็บพลเรือน (Shakur, 2010; Rossaint, 2023) ตอกย้ำภาระของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับการตกเลือดและเหตุผลในการควบคุมการตกเลือดอย่างเป็นระบบ

History

การประเมินการบาดเจ็บอย่างเป็นระบบพัฒนามาจากการประสบการณ์ทางทหารและพลเรือนในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 และได้รับการรวบรวมเป็นแนวทางการสำรวจมาตรฐาน ต่อมา การรับรู้ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติที่เกิดจากการบาดเจ็บ และการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ของยาต้านไฟบรินโอไลซิส (antifibrinolytics) และอัตราส่วนการให้เลือดทดแทน ได้ปรับเปลี่ยนการช่วยชีวิตให้มุ่งเน้นไปที่การควบคุมเลือดออกตั้งแต่เนิ่นๆ และการใช้ผลิตภัณฑ์เลือดอย่างสมดุล ซึ่งแนวทางการบาดเจ็บของยุโรปที่ต่อเนื่องกันได้สังเคราะห์ไว้

Seminal works

• eastridge-2012
• shakur-2010-crash2
• rossaint-2023

Frequently asked questions

เหตุใดการควบคุมการตกเลือดจึงถูกเน้นย้ำอย่างมากในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บ?

เนื่องจากการตกเลือดที่ควบคุมไม่ได้เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตตั้งแต่เนิ่นๆ หลังการบาดเจ็บ ซึ่งมักจะป้องกันได้ การควบคุมการตกเลือดและการฟื้นฟูความสามารถในการแข็งตัวของเลือดตั้งแต่เนิ่นๆ จึงเป็นเป้าหมายหลักของการช่วยชีวิตผู้ป่วยบาดเจ็บ

หัวข้อภายใต้สาขานี้เชื่อมโยงกันอย่างไร?

การสำรวจเบื้องต้นและการสำรวจทุติยภูมิเป็นโครงสร้างการประเมิน การควบคุมการตกเลือดและการให้เลือดจำนวนมากจัดการกับภาวะเลือดออกและผลที่ตามมา และการบาดเจ็บที่ศีรษะจัดการกับการบาดเจ็บที่มักเกิดขึ้นร่วมกัน โดยรวมแล้วสิ่งเหล่านี้เป็นแผนที่ของสิ่งจำเป็นในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บ