ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติและกลยุทธ์การให้เลือด

การบาดเจ็บรุนแรงสามารถทำให้ความสามารถในการแข็งตัวของเลือดบกพร่องในขณะที่ต้องการการแข็งตัวของเลือดมากที่สุด ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติจากการบาดเจ็บ (Trauma-induced coagulopathy) คือความผิดปกติของการห้ามเลือดที่เกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรกในผู้ป่วยที่บาดเจ็บรุนแรงหลายราย และเป็นทั้งตัวบ่งชี้การเสียชีวิตและกำหนดแนวทางการช่วยชีวิตผู้ป่วย หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงสาเหตุที่ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติเกิดขึ้นหลังการบาดเจ็บ และวิวัฒนาการของกลยุทธ์การให้เลือดเพื่อรักษาภาวะเลือดออกในฐานะปัญหาการแข็งตัวของเลือด ไม่ใช่เพียงแค่ปัญหาปริมาตรเลือด

Definition

ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติจากการบาดเจ็บ (Trauma-induced coagulopathy) คือความบกพร่องของการสร้างลิ่มเลือดและความคงตัวของลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรกหลังการบาดเจ็บรุนแรง กลยุทธ์การให้เลือดสำหรับภาวะนี้ – การช่วยชีวิตเพื่อห้ามเลือด หรือการช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหาย – มีเป้าหมายเพื่อฟื้นฟูการแข็งตัวของเลือดโดยการให้ส่วนประกอบของเลือดในสัดส่วนที่สมดุลในขณะที่จำกัดการให้สารน้ำประเภทคริสตัลลอยด์ (crystalloid)

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมถึงการรับรู้ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติจากการบาดเจ็บ หลักการของการช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหายและการช่วยชีวิตเพื่อห้ามเลือด สัดส่วนส่วนประกอบของเลือดที่สมดุล และบทบาทของการบำบัดด้วยยาต้านไฟบริน (antifibrinolytic therapy) โดยถือเป็นข้อมูลอ้างอิงว่าแนวปฏิบัติการให้เลือดในภาวะเลือดออกรุนแรงพัฒนาขึ้นอย่างไร ไม่ใช่คำสั่งการให้เลือดสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• ทำไมภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติจึงเกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรกในผู้ป่วยที่บาดเจ็บรุนแรง?
• การให้เลือดในสัดส่วนที่สมดุลแตกต่างจากการช่วยชีวิตแบบเก่าที่เน้นปริมาตรเลือดอย่างไร?
• บทบาทของการบำบัดด้วยยาต้านไฟบรินในภาวะเลือดออกจากการบาดเจ็บคืออะไร?
• การแก้ไขภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติเข้ากับการช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหายได้อย่างไร?

Key concepts

• ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติจากการบาดเจ็บ
• การช่วยชีวิตเพื่อห้ามเลือด
• การช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหาย
• สัดส่วนส่วนประกอบของเลือดที่สมดุล
• แนวทางการให้เลือดจำนวนมาก
• ภาวะไฟบรินสลายตัวมากเกินไป
• การบำบัดด้วยยาต้านไฟบริน
• กลุ่มอาการสามอย่างที่อันตรายถึงชีวิต (ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติ, ภาวะเลือดเป็นกรด, ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ)

Mechanisms

ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติจากการบาดเจ็บเกิดจากการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อและการไหลเวียนเลือดไม่เพียงพอที่เกี่ยวข้องกับภาวะช็อก ซึ่งกระตุ้นเซลล์บุผนังหลอดเลือด (endothelium) และวิถีโปรตีนซี (protein C pathway) ทำให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดถูกใช้ไปและทำงานผิดปกติ และส่งเสริมการสลายลิ่มเลือด (ภาวะไฟบรินสลายตัวมากเกินไป หรือ hyperfibrinolysis) การเจือจางจากการให้สารน้ำคริสตัลลอยด์ปริมาณมาก ร่วมกับภาวะเลือดเป็นกรดและภาวะอุณหภูมิกายต่ำ – ซึ่งเรียกว่ากลุ่มอาการสามอย่างที่อันตรายถึงชีวิต (lethal triad) – ยิ่งทำให้เอนไซม์การแข็งตัวของเลือดทำงานบกพร่อง เนื่องจากภาวะเลือดออกง่ายผิดปกตินี้เกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรกและเป็นตัวบ่งชี้อัตราการเสียชีวิต (MacLeod et al., 2003) การช่วยชีวิตสมัยใหม่จึงรักษาภาวะเลือดออกด้วยวิธีการห้ามเลือด: โดยการทดแทนเซลล์เม็ดเลือดแดง พลาสมา และเกล็ดเลือดในสัดส่วนที่ใกล้เคียงกับเลือดครบส่วน จำกัดการให้สารน้ำคริสตัลลอยด์ และให้ยาต้านไฟบรินเพื่อต้านการสลายลิ่มเลือดที่มากเกินไป

Clinical relevance

ภาวะเลือดออกเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตที่เกิดขึ้นเร็วและสามารถป้องกันได้หลังการบาดเจ็บ และการเปลี่ยนไปสู่การช่วยชีวิตที่สมดุลและเน้นการห้ามเลือดเป็นหนึ่งในการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญที่สุดในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บ เนื้อหานี้อธิบายเหตุผลเบื้องหลังการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวและมีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษา ไม่ได้ระบุสัดส่วนการให้เลือด ผลิตภัณฑ์ หรือขนาดยาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

ภาวะเลือดออกที่ไม่สามารถควบคุมได้เป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตที่อาจรอดชีวิตได้หลังการบาดเจ็บรุนแรง โดยการวิเคราะห์ในสนามรบแสดงให้เห็นว่าการเสียชีวิตที่ป้องกันได้ส่วนใหญ่เกิดจากภาวะเลือดออก (Eastridge et al., 2012) ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติพบได้ในผู้ป่วยที่บาดเจ็บรุนแรงจำนวนมากเมื่อแรกรับ และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ (MacLeod et al., 2003)

Evidence & guidelines

MacLeod et al. (2003) ได้ยืนยันว่าภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติเกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรกและเป็นตัวบ่งชี้การเสียชีวิตอย่างอิสระ โดยเปลี่ยนมุมมองให้เป็นเป้าหมายของการช่วยชีวิตมากกว่าที่จะเป็นผลพลอยได้ที่เกิดขึ้นภายหลัง การทดลอง PROPPR (Holcomb et al., 2015) เปรียบเทียบสัดส่วนส่วนประกอบ 1:1:1 กับ 1:1:2 และสนับสนุนการให้เลือดแบบสมดุล ในขณะที่การทดลอง CRASH-2 (2010) แสดงให้เห็นว่าการให้กรดทรานเอกซามิก (tranexamic acid) ตั้งแต่ระยะแรกช่วยลดการเสียชีวิตจากภาวะเลือดออกจากการบาดเจ็บ แนวทางการรักษาภาวะเลือดออกจากการบาดเจ็บของยุโรป (Spahn et al., 2019) ได้รวมผลการวิจัยเหล่านี้เข้าไว้ในกรอบแนวคิดที่เป็นเอกฉันท์สำหรับการจัดการภาวะเลือดออกรุนแรงและภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติ

History

จนกระทั่งถึงช่วงปี 2000 การช่วยชีวิตผู้ป่วยบาดเจ็บที่มีภาวะเลือดออกพึ่งพาการให้สารน้ำคริสตัลลอยด์และเซลล์เม็ดเลือดแดงเป็นหลัก โดยมีการทดแทนปัจจัยการแข็งตัวของเลือดในภายหลัง การรับรู้ถึงภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติจากการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรก ซึ่งได้รับการยืนยันจากประสบการณ์ทางทหารในอิรักและอัฟกานิสถาน ได้ผลักดันให้เกิดการเปลี่ยนแปลงไปสู่การช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหาย: การให้ส่วนประกอบของเลือดที่สมดุล การจำกัดการให้สารน้ำคริสตัลลอยด์ และการให้ยาต้านไฟบรินตั้งแต่ระยะแรก ซึ่งได้รับการรวบรวมโดยการทดลอง PROPPR และ CRASH-2 และแนวทางปฏิบัติของยุโรปที่ตามมา

Debates

สัดส่วนที่เหมาะสมของส่วนประกอบของเลือดในการให้เลือดจำนวนมากคือเท่าใด?

การทดลอง PROPPR ไม่ได้แสดงความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญระหว่างสัดส่วน 1:1:1 และ 1:1:2 ที่จุดสิ้นสุดหลัก แต่สนับสนุนแนวทาง 1:1:1 ที่สมดุลในผลลัพธ์รอง เช่น การห้ามเลือดและการเสียชีวิตตั้งแต่ระยะแรกจากภาวะเลือดออก ทำให้สัดส่วนที่เหมาะสมที่แน่นอนและการปรับให้เข้ากับแต่ละบุคคลยังคงอยู่ภายใต้การอภิปราย

Key figures

• John Holcomb
• Karim Brohi

Seminal works

• macleod-2003
• holcomb-2015
• crash2-2010
• spahn-2019

Frequently asked questions

ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติจากการบาดเจ็บคืออะไร?

เป็นความบกพร่องตั้งแต่ระยะแรกของความสามารถในการแข็งตัวของเลือดที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่บาดเจ็บรุนแรงหลายราย ซึ่งเกิดจากการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ ภาวะช็อก และการเจือจาง ภาวะเลือดเป็นกรด และภาวะอุณหภูมิกายต่ำที่มาพร้อมกับภาวะเลือดออกรุนแรง การพบภาวะนี้เมื่อแรกรับบ่งชี้ถึงความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่สูงขึ้น

ทำไมการให้เลือดในผู้ป่วยบาดเจ็บจึงเปลี่ยนไปใช้สัดส่วนส่วนประกอบที่สมดุล?

การช่วยชีวิตแบบเก่าใช้สารน้ำคริสตัลลอยด์และเซลล์เม็ดเลือดแดงในปริมาณมาก ซึ่งทำให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดเจือจางและทำให้ภาวะเลือดออกแย่ลง เมื่อตระหนักว่าภาวะเลือดออกเป็นปัญหาของการแข็งตัวของเลือดด้วย แนวปฏิบัติสมัยใหม่จึงให้เซลล์เม็ดเลือดแดง พลาสมา และเกล็ดเลือดในสัดส่วนที่สมดุลมากขึ้น คล้ายกับเลือดครบส่วน เพื่อฟื้นฟูการห้ามเลือด ซึ่งเป็นแนวทางที่ได้รับการสนับสนุนจากการทดลองเช่น PROPPR