ข้อถกเถียงในการช่วยชีวิตและการควบคุมความเสียหาย

คำถามที่สำคัญที่สุดหลายข้อในการช่วยชีวิตผู้ป่วยบาดเจ็บยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอย่างแท้จริง: ควรให้สารน้ำอย่างเข้มข้นเพียงใดก่อนที่จะสามารถควบคุมการตกเลือดได้, ควรให้ผลิตภัณฑ์เลือดในอัตราส่วนเท่าใด, เมื่อใดควรจัดลำดับการผ่าตัดตามสรีรวิทยามากกว่ากายวิภาค, และควรนำผลการศึกษาจากประชากรกลุ่มหนึ่งไปประยุกต์ใช้กับประชากรกลุ่มอื่นในวงกว้างเพียงใด หัวข้อนี้จะสำรวจข้อถกเถียงเหล่านั้นและหลักฐานที่ใช้เป็นกรอบ โดยถือว่าความไม่เห็นด้วยเป็นหัวข้อของการศึกษา

Definition

ข้อถกเถียงในการช่วยชีวิตและการควบคุมความเสียหายคือคำถามที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขหรือกำลังพัฒนาเกี่ยวกับการกำหนดเวลา, เป้าหมาย, และองค์ประกอบของการช่วยชีวิตผู้ป่วยบาดเจ็บในระยะแรก และการจัดลำดับการผ่าตัด ซึ่งหลักฐานยังไม่สมบูรณ์, ขัดแย้งกัน, หรือมีข้อจำกัดในการนำไปใช้ในวงกว้าง

Scope

ครอบคลุมประเด็นถกเถียงหลักในการช่วยชีวิต ได้แก่ การช่วยชีวิตแบบผ่อนปรน (ภาวะความดันโลหิตต่ำ), การผ่าตัดควบคุมความเสียหายและการช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหาย, อัตราส่วนการให้เลือดที่สมดุล, และการใช้ยาต้านไฟบรินโอไลซิส และเหตุผลที่การทดลองคุณภาพสูงได้จำกัดขอบเขตแต่ยังไม่สามารถยุติข้อถกเถียงเหล่านี้ได้อย่างสมบูรณ์ เป็นการสำรวจอ้างอิงของหลักฐานและคำถามที่ยังเปิดกว้าง ไม่ใช่แนวทางปฏิบัติสำหรับการจัดการผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• ควรให้สารน้ำอย่างเข้มข้นเพียงใดก่อนการควบคุมการตกเลือดด้วยการผ่าตัด และสำหรับใคร?
• อัตราส่วนการให้พลาสมา, เกล็ดเลือด, และเม็ดเลือดแดงเท่าใดที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บที่มีเลือดออก?
• เมื่อใดที่ศัลยแพทย์ควรย่นระยะเวลาการผ่าตัดเพื่อสรีรวิทยา (การควบคุมความเสียหาย) แทนที่จะทำการซ่อมแซมขั้นสุดท้ายให้สมบูรณ์?
• ผลการทดลองสำคัญสามารถนำไปใช้ในวงกว้างกับกลไกการบาดเจ็บและสถานการณ์ต่างๆ ได้ดีเพียงใด?

Key concepts

• การช่วยชีวิตแบบผ่อนปรน (ภาวะความดันโลหิตต่ำ)
• การผ่าตัดควบคุมความเสียหาย
• การช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหาย
• ภาวะเลือดออกผิดปกติที่เกิดจากการบาดเจ็บ
• การให้เลือดแบบสมดุล (1:1:1)
• การบำบัดด้วยยาต้านไฟบรินโอไลซิส
• ความเท่าเทียมทางคลินิกและการนำไปใช้ในวงกว้าง

Mechanisms

การถกเถียงตั้งอยู่บนเหตุผลทางสรีรวิทยาที่แข่งขันกัน การจำกัดสารน้ำก่อนการควบคุมการตกเลือดอาจช่วยหลีกเลี่ยงการเคลื่อนตัวของลิ่มเลือด, การเจือจางปัจจัยการแข็งตัวของเลือด, และการทำให้เลือดออกแย่ลง ซึ่งเป็นเหตุผลเบื้องหลังการช่วยชีวิตแบบผ่อนปรนที่ได้รับการทดสอบในการบาดเจ็บที่ลำตัวแบบทะลุ (Bickell et al., 1994) การผ่าตัดควบคุมความเสียหายช่วยย่นระยะเวลาการผ่าตัดเบื้องต้นเพื่อหยุดเลือดออกและการปนเปื้อน และฟื้นฟูสรีรวิทยาก่อนการซ่อมแซมขั้นสุดท้าย (Rotondo et al., 1993) และการช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหายจะจับคู่สิ่งนี้กับการให้เลือดที่สมดุลตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อแก้ไขภาวะเลือดออกผิดปกติที่พัฒนาขึ้นในช่วงต้นของการบาดเจ็บรุนแรง (Holcomb et al., 2007) การทดลองเช่น PROPPR และ CRASH-2 จะทดสอบองค์ประกอบเฉพาะ เช่น อัตราส่วนการให้เลือดและระยะเวลาการให้ยาต้านไฟบรินโอไลซิส เทียบกับผลลัพธ์ของผู้ป่วย (Holcomb et al., 2015; CRASH-2, 2010)

Clinical relevance

ข้อถกเถียงเหล่านี้กำหนดแนวทางการเขียนและแก้ไขแนวทางการบาดเจ็บ และการทำความเข้าใจสิ่งเหล่านี้ช่วยให้ผู้อ่านเห็นว่าเหตุใดคำแนะนำจึงแตกต่างกันไปในแต่ละสถานการณ์และตลอดเวลา หัวข้อนี้สำรวจหลักฐานและคำถามที่ยังเปิดกว้าง และไม่ได้ให้คำแนะนำการช่วยชีวิตเฉพาะบุคคล

Epidemiology

การตกเลือดเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตจากการบาดเจ็บในระยะแรกที่อาจป้องกันได้ ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมคำถามเกี่ยวกับการช่วยชีวิตและการควบคุมความเสียหายที่กล่าวถึงในที่นี้จึงดึงดูดการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่และการถกเถียงอย่างต่อเนื่อง (CRASH-2, 2010)

Evidence & guidelines

หลักฐานมีตั้งแต่การทดลองแบบสุ่มพื้นฐานเกี่ยวกับการกำหนดเวลาการให้สารน้ำในการบาดเจ็บที่ลำตัวแบบทะลุ (Bickell et al., 1994) และจุดเริ่มต้นของการผ่าตัดควบคุมความเสียหายจากการสังเกต (Rotondo etal., 1993) ไปจนถึงการทดลองขนาดใหญ่ที่ทันสมัยเกี่ยวกับอัตราส่วนการให้เลือด (PROPPR; Holcomb et al., 2015) และการบำบัดด้วยยาต้านไฟบรินโอไลซิส (CRASH-2, 2010) ซึ่งแต่ละการทดลองได้ให้ข้อมูลแก่แนวทางปฏิบัติในขณะที่ยังคงมีคำถามเกี่ยวกับการนำไปใช้ในวงกว้าง

History

การให้สารน้ำอย่างเข้มข้นตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นการสอนมาตรฐานจนกระทั่งการทดลองของ Bickell และคณะในปี 1994 ได้ท้าทายแนวคิดนี้ในการบาดเจ็บที่ลำตัวแบบทะลุ การผ่าตัดควบคุมความเสียหายได้รับการตั้งชื่อในปี 1993 และในช่วงทศวรรษ 2000 ประสบการณ์ในสนามรบและพลเรือนได้รวมการช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหายและการให้เลือดที่สมดุล ซึ่งการทดลองขนาดใหญ่เช่น PROPPR และ CRASH-2 ได้ทดสอบสิ่งเหล่านี้ ทำให้เกิดการปรับปรุงแต่ไม่ได้ยุติข้อถกเถียงพื้นฐาน

Debates

ภาวะความดันโลหิตต่ำแบบผ่อนปรนเป็นสากลเพียงใด?

หลักฐานสำหรับการจำกัดสารน้ำก่อนการควบคุมการตกเลือดมีความแข็งแกร่งที่สุดในการบาดเจ็บที่ลำตัวแบบทะลุที่มีระยะเวลาการขนส่งสั้น การขยายแนวคิดนี้ไปยังการบาดเจ็บแบบทื่อหรือผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บที่สมองเป็นที่ถกเถียงกันเนื่องจากความเสี่ยงของการไหลเวียนเลือดที่ไม่เพียงพอ

อัตราส่วนการให้เลือด 1:1:1 ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตหรือไม่?

การทดลอง PROPPR ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการเสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมงหรือ 30 วันระหว่างอัตราส่วน 1:1:1 และ 1:1:2 แต่รายงานว่ามีการห้ามเลือดที่ดีขึ้นและมีการเสียชีวิตจากการตกเลือดน้อยลงด้วยอัตราส่วน 1:1:1 ทำให้ยังคงมีการถกเถียงเกี่ยวกับอัตราส่วนที่เหมาะสมและการตีความ

Key figures

• William Bickell
• Michael Rotondo
• John Holcomb
• Kenneth Mattox

Seminal works

• bickell-1994
• rotondo-1993
• holcomb-2015-proppr
• crash2-2010

Frequently asked questions

เหตุใดภาวะความดันโลหิตต่ำแบบผ่อนปรนจึงเป็นที่ถกเถียงกันมากกว่าที่จะได้รับการยอมรับโดยทั่วไป?

หลักฐานการทดลองที่แข็งแกร่งที่สุดคือในการบาดเจ็บที่ลำตัวแบบทะลุที่มีการขนส่งอย่างรวดเร็ว ไม่แน่ใจว่าแนวทางเดียวกันนี้จะช่วยในการบาดเจ็บแบบทื่อหรือเมื่อมีการบาดเจ็บที่สมองหรือไม่ เนื่องจากภาวะการไหลเวียนเลือดที่ไม่เพียงพออาจทำให้เกิดอันตรายได้เช่นกัน

การทดลอง PROPPR ได้ยุติคำถามเกี่ยวกับอัตราส่วนการให้เลือดหรือไม่?

ยังไม่สมบูรณ์ การทดลองไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการเสียชีวิตโดยรวมระหว่าง 1:1:1 และ 1:1:2 แต่ผลการวิเคราะห์รองสนับสนุนอัตราส่วนที่สมดุลมากกว่า ดังนั้นการตีความและการปฏิบัติจึงยังคงแตกต่างกันไป