การช่วยชีวิตด้วยสารน้ำและเลือด

การช่วยชีวิตด้วยสารน้ำและเลือดคือการฟื้นฟูปริมาตรการไหลเวียนโลหิตและความสามารถในการนำส่งออกซิเจนในผู้ป่วยที่เสียเลือด โดยใช้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและผลิตภัณฑ์เลือด ในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บสมัยใหม่ การเน้นได้เปลี่ยนจากการให้สารน้ำคริสตัลลอยด์ในปริมาณมาก ไปสู่การทดแทนส่วนประกอบของเลือดอย่างสมดุลตั้งแต่เนิ่นๆ ควบคู่ไปกับการควบคุมการเพิ่มความดันโลหิตจนกว่าเลือดจะหยุดไหล

Definition

การช่วยชีวิตด้วยสารน้ำและเลือดคือการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและผลิตภัณฑ์เลือดเพื่อฟื้นฟูปริมาตรการไหลเวียนโลหิต, การไหลเวียนเลือดไปยังเนื้อเยื่อ, และความสามารถในการนำส่งออกซิเจนหลังจากการตกเลือด ซึ่งมีการให้ในรูปแบบของการทดแทนส่วนประกอบของเลือดอย่างสมดุลมากขึ้น แทนที่จะเป็นสารน้ำคริสตัลลอยด์เพียงอย่างเดียว

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมแนวคิดเบื้องหลังการช่วยชีวิตผู้ป่วยบาดเจ็บ: ความแตกต่างระหว่างสารน้ำคริสตัลลอยด์และผลิตภัณฑ์เลือด, การให้เลือดแบบสมดุล (การควบคุมความเสียหาย), ภาวะความดันโลหิตต่ำที่ยอมรับได้, และอันตรายของการช่วยชีวิตมากเกินไปด้วยสารน้ำใส นี่คือภาพรวมอ้างอิงว่าสาขาวิชานี้มีเหตุผลอย่างไรเกี่ยวกับการทดแทนปริมาตร และไม่ได้ให้ปริมาตร, อัตราส่วนสำหรับผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง, เกณฑ์การให้เลือด, หรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคลใดๆ

Core questions

• เหตุใดแนวทางปฏิบัติจึงเปลี่ยนจากการให้สารน้ำคริสตัลลอยด์ในปริมาณมากไปสู่การช่วยชีวิตด้วยผลิตภัณฑ์เลือดตั้งแต่เนิ่นๆ?
• เหตุผลในการจำกัดการฟื้นฟูความดันโลหิตก่อนที่จะควบคุมการตกเลือดได้คืออะไร?
• สารน้ำคริสตัลลอยด์และผลิตภัณฑ์เลือดแตกต่างกันอย่างไรในการฟื้นฟูสิ่งต่างๆ?

Key concepts

• สารน้ำคริสตัลลอยด์เทียบกับผลิตภัณฑ์เลือด
• การช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหาย (แบบสมดุล)
• ภาวะความดันโลหิตต่ำที่ยอมรับได้
• การให้เลือดปริมาณมากและอัตราส่วนส่วนประกอบ
• ภาวะเลือดออกง่ายจากการเจือจางและการช่วยชีวิต
• อันตรายของการช่วยชีวิตด้วยสารน้ำคริสตัลลอยด์มากเกินไป
• ไตรแอดมรณะ (ภาวะตัวเย็นเกิน, ภาวะเลือดเป็นกรด, ภาวะเลือดออกง่าย)

Mechanisms

การตกเลือดทำให้ปริมาตรในหลอดเลือดและมวลเม็ดเลือดแดงลดลง ซึ่งลดการไหลเวียนเลือดและการนำส่งออกซิเจน สารน้ำคริสตัลลอยด์จะเพิ่มปริมาตรชั่วคราว แต่จะเจือจางปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและเม็ดเลือดแดง และอาจทำให้อาการเลือดออกง่ายและเนื้อเยื่อบวมแย่ลงเมื่อให้ในปริมาณมาก การทดแทนเลือดด้วยเลือด ในสัดส่วนที่สมดุลของเม็ดเลือดแดง, พลาสมา, และเกล็ดเลือด จะช่วยฟื้นฟูสิ่งที่สูญเสียไปได้ใกล้เคียงที่สุดและสนับสนุนการแข็งตัวของเลือด แนวคิดของภาวะความดันโลหิตต่ำที่ยอมรับได้สะท้อนถึงความกังวลว่าการเพิ่มความดันโลหิตอย่างรุนแรงก่อนที่จะควบคุมแหล่งเลือดออกได้ อาจทำให้ลิ่มเลือดหลุดออกและเพิ่มการสูญเสียเลือด แนวคิดเหล่านี้รวมกันเป็นแนวทางการช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหาย ซึ่งมีเป้าหมายเพื่อขัดขวางวงจรที่เสริมกันเองของการตกเลือด, การเจือจาง, ภาวะเลือดเป็นกรด, และภาวะตัวเย็นเกิน

Clinical relevance

กลยุทธ์การช่วยชีวิตเป็นคำถามสำคัญที่ขับเคลื่อนด้วยหลักฐานในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บและผู้ป่วยวิกฤต และการทำความเข้าใจหลักการของมันเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการอ่านการทดลองและแนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง ข้อมูลนี้อธิบายหลักการเหล่านั้นในระดับแนวคิด และไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับปริมาตรสารน้ำ, อัตราส่วนการให้เลือด, เป้าหมายความดันโลหิต, หรือการตัดสินใจรักษาเฉพาะบุคคลอื่นๆ อย่างชัดเจน

History

ตลอดช่วงศตวรรษที่ยี่สิบ ภาวะช็อกจากการตกเลือดได้รับการรักษาด้วยสารน้ำคริสตัลลอยด์ในปริมาณมาก การทดลองของ Bickell และคณะในปี 1994 ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ลำตัวจากการทะลุทะลวงได้ตั้งคำถามเกี่ยวกับการให้สารน้ำอย่างรุนแรงทันที และประสบการณ์ทางทหารและพลเรือนที่สะสมมาในภายหลังได้สนับสนุนการใช้ผลิตภัณฑ์เลือดที่สมดุลตั้งแต่เนิ่นๆ การทดลอง PROPPR (Holcomb และคณะ, 2015) ได้เปรียบเทียบอัตราส่วนการให้เลือดในผู้ป่วยบาดเจ็บรุนแรง และแนวทางการตกเลือดจากการบาดเจ็บของยุโรปฉบับต่อๆ มาได้รวมแนวทางการควบคุมความเสียหายเข้าด้วยกัน

Debates

อัตราส่วนของส่วนประกอบเลือดใดที่สนับสนุนผู้ป่วยบาดเจ็บที่มีเลือดออกได้ดีที่สุด?

การทดลองเช่น PROPPR ได้เปรียบเทียบอัตราส่วน 1:1:1 กับ 1:1:2 ของพลาสมา, เกล็ดเลือด, และเม็ดเลือดแดง; ความแตกต่างในผลลัพธ์การเสียชีวิตหลักไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ทำให้คำถามเกี่ยวกับอัตราส่วนที่เหมาะสมและการปรับให้เข้ากับแต่ละบุคคลยังคงเป็นประเด็นต่อเนื่อง

ควรฟื้นฟูความดันโลหิตไปถึงระดับใดก่อนที่จะควบคุมเลือดออกได้?

ภาวะความดันโลหิตต่ำที่ยอมรับได้มีเป้าหมายเพื่อหลีกเลี่ยงการทำให้ลิ่มเลือดหลุดออก แต่ระดับที่เหมาะสมและกลุ่มผู้ป่วยที่ปลอดภัย โดยเฉพาะผู้ที่มีภาวะบาดเจ็บที่สมอง ยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

Seminal works

• bickell-1994
• holcomb-2015
• myburgh-2013

Frequently asked questions

เหตุใดจึงให้ผลิตภัณฑ์เลือดแทนที่จะให้เพียงสารน้ำทางหลอดเลือดดำหลังจากการตกเลือดครั้งใหญ่?

สารน้ำคริสตัลลอยด์ช่วยฟื้นฟูปริมาตรแต่จะเจือจางเม็ดเลือดแดงและปัจจัยการแข็งตัวของเลือด; การทดแทนเลือดด้วยส่วนประกอบของเลือดที่สมดุลจะช่วยฟื้นฟูความสามารถในการนำส่งออกซิเจนและความสามารถในการแข็งตัวของเลือดได้ใกล้เคียงกว่า ซึ่งสารน้ำคริสตัลลอยด์ปริมาณมากไม่สามารถทำได้

ภาวะความดันโลหิตต่ำที่ยอมรับได้คืออะไร?

เป็นกลยุทธ์ในการยอมรับความดันโลหิตที่ต่ำกว่าปกติจนกว่าจะควบคุมแหล่งเลือดออกได้ ด้วยเหตุผลที่ว่าการเพิ่มความดันโลหิตอย่างรุนแรงก่อนหน้านั้นอาจทำให้ลิ่มเลือดหลุดออกและเพิ่มการสูญเสียเลือด; การใช้กลยุทธ์นี้เป็นรายบุคคลและยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน