การควบคุมภาวะเลือดออกและการให้เลือดปริมาณมาก

การควบคุมภาวะเลือดออกและการให้เลือดปริมาณมากเกี่ยวข้องกับการรับรู้และการรักษาภาวะเลือดออกรุนแรงหลังการบาดเจ็บ ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุที่อาจป้องกันได้ การจัดการประกอบด้วยการควบคุมแหล่งเลือดออกทางกายภาพร่วมกับการช่วยชีวิตแบบควบคุมความเสียหาย (damage-control resuscitation): การให้ผลิตภัณฑ์เลือดอย่างสมดุล การจำกัดสารน้ำประเภทคริสตัลลอยด์ และมาตรการเพื่อต่อต้านวงจรที่เสริมกันเองของภาวะเลือดออกง่าย ภาวะเลือดเป็นกรด และภาวะอุณหภูมิกายต่ำ

Definition

การควบคุมภาวะเลือดออกคือการระบุและหยุดเลือดออกหลังการบาดเจ็บ และการให้เลือดปริมาณมากคือการทดแทนเลือดและส่วนประกอบของเลือดในปริมาณมากอย่างเป็นระบบ ซึ่งดำเนินการภายใต้กลยุทธ์การช่วยชีวิตแบบควบคุมความเสียหาย โดยมีเป้าหมายเพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนโลหิตในขณะที่จำกัดภาวะเลือดออกง่าย

Scope

บทความนี้ครอบคลุมแนวคิดของภาวะช็อกจากการเสียเลือด ภาวะเลือดออกง่ายที่เกิดจากการบาดเจ็บซึ่งทำให้ภาวะช็อกซับซ้อนขึ้น การช่วยชีวิตแบบสมดุล ('ควบคุมความเสียหาย') กลยุทธ์การให้เลือดปริมาณมาก และบทบาทของการรักษาด้วยยาต้านไฟบรินโอไลติกตามที่การทดลองสำคัญได้ยืนยันไว้ เป็นข้อมูลอ้างอิงและภาพรวมเชิงการศึกษาเกี่ยวกับวิธีการจัดการภาวะเลือดออกรุนแรง ไม่ใช่คู่มือการให้ยาหรือแหล่งข้อมูลคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• ผู้ป่วยอยู่ในภาวะช็อกจากการเสียเลือดหรือไม่ และแหล่งที่มาของเลือดออกคืออะไร?
• จะควบคุมเลือดออกทางกายภาพได้อย่างไร และเมื่อใดที่จำเป็นต้องมีการควบคุมโดยการผ่าตัดหรือการทำหัตถการ?
• ควรให้ผลิตภัณฑ์เลือดอย่างไรเพื่อหลีกเลี่ยงการทำให้ภาวะเลือดออกง่ายแย่ลง?
• ยาต้านไฟบรินโอไลติก เช่น กรดทรานเอกซามิก มีบทบาทอย่างไร และภายในกรอบเวลาใด?

Key concepts

• ภาวะช็อกจากการเสียเลือด
• ภาวะเลือดออกง่ายที่เกิดจากการบาดเจ็บ
• ไตรอัดมรณะ (ภาวะเลือดออกง่าย, ภาวะเลือดเป็นกรด, ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ)
• การช่วยชีวิตแบบควบคุมความเสียหาย
• การให้เลือดแบบสมดุล (1:1:1)
• โปรโตคอลการให้เลือดปริมาณมาก
• ภาวะความดันโลหิตต่ำที่ยอมรับได้
• การรักษาด้วยยาต้านไฟบรินโอไลติก (กรดทรานเอกซามิก)

Mechanisms

การเสียเลือดอย่างรุนแรงจะลดการนำส่งออกซิเจนและทำให้เกิดภาวะช็อกจากการเสียเลือด หากไม่ได้รับการแก้ไข จะกระตุ้นให้เกิดภาวะเนื้อเยื่อขาดเลือด ภาวะเลือดเป็นกรดจากแลคเตท ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ และภาวะเลือดออกง่าย ซึ่งทั้งหมดนี้จะเร่งให้เลือดออกมากขึ้น — ซึ่งเรียกว่าไตรอัดมรณะ (lethal triad) การช่วยชีวิตแบบควบคุมความเสียหายตอบสนองโดยการให้ความสำคัญกับการควบคุมภาวะเลือดออกอย่างรวดเร็ว การจำกัดสารน้ำใส และการให้เซลล์เม็ดเลือดแดง พลาสมา และเกล็ดเลือดในอัตราส่วนที่สมดุลเพื่อฟื้นฟูให้ใกล้เคียงกับเลือดครบส่วน การทดลอง PROPPR ได้ศึกษาการให้เลือดแบบสมดุล 1:1:1 เทียบกับ 1:1:2 และการทดลอง CRASH-2 ได้ยืนยันว่ากรดทรานเอกซามิก (tranexamic acid) ซึ่งเป็นยาต้านไฟบรินโอไลติกที่ให้ตั้งแต่เนิ่นๆ หลังการบาดเจ็บ ช่วยลดการเสียชีวิตจากการตกเลือดได้ แนวปฏิบัติทางคลินิกของยุโรปและอเมริกาเหนือได้สังเคราะห์กลยุทธ์เหล่านี้เข้ากับแนวทางที่เป็นระบบในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่มีเลือดออก

Clinical relevance

ภาวะเลือดออกรุนแรงเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเสียชีวิตที่ป้องกันได้ในช่วงชั่วโมงแรกหลังการบาดเจ็บ และพยาบาลฉุกเฉินและพยาบาลวิกฤตมีบทบาทสำคัญในการเปิดใช้งานโปรโตคอลการให้เลือดปริมาณมาก การให้ผลิตภัณฑ์เลือดที่สมดุล และการติดตามการตอบสนอง การทำความเข้าใจแนวคิดเหล่านี้ช่วยให้ทีมประสานงานการช่วยชีวิตอย่างรวดเร็ว เนื้อหาในที่นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษาและไม่ได้ให้ข้อมูลการให้ยา การรักษาเฉพาะบุคคล หรือใช้แทนโปรโตคอลของสถาบัน

Epidemiology

ภาวะเลือดออกที่ไม่สามารถควบคุมได้เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในช่วงต้นของการบาดเจ็บ และเป็นส่วนใหญ่ของผู้ที่ถูกตัดสินว่าสามารถป้องกันได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการบาดเจ็บแบบทะลุทะลวงและการบาดเจ็บจากแรงกระแทกสูง ข้อมูลจากสนามรบและพลเรือนต่างระบุว่าภาวะเลือดออกเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตที่ต้องได้รับการแก้ไขอย่างเร่งด่วน ซึ่งกระตุ้นให้ระบบต่างๆ จัดส่งผลิตภัณฑ์เลือดและยาต้านไฟบรินโอไลติกตั้งแต่เนิ่นๆ

History

การช่วยชีวิตแบบควบคุมความเสียหายเกิดขึ้นจากประสบการณ์การบาดเจ็บทางทหารและพลเรือนในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 และต้นศตวรรษที่ 21 โดยเปลี่ยนแนวปฏิบัติจากการให้สารน้ำคริสตัลลอยด์ปริมาณมากไปสู่การให้เลือดแบบสมดุลตั้งแต่เนิ่นๆ การทดลอง CRASH-2 (2010) นำการรักษาด้วยยาต้านไฟบรินโอไลติกเข้าสู่การช่วยชีวิตผู้ป่วยบาดเจ็บตามหลักฐานเชิงประจักษ์ และการทดลอง PROPPR (2015) ได้ทดสอบอัตราส่วนการให้เลือดโดยตรง แนวปฏิบัติการตกเลือดจากการบาดเจ็บของยุโรปที่ต่อเนื่องกันได้รวบรวมองค์ความรู้ในสาขานี้

Debates

อัตราส่วนที่เหมาะสมของผลิตภัณฑ์เลือดในการให้เลือดปริมาณมากคืออะไร?

การให้เลือดแบบสมดุลที่ใกล้เคียงกับเลือดครบส่วนได้รับการสนับสนุนอย่างกว้างขวาง แต่อัตราส่วนที่แม่นยำ — เช่น 1:1:1 เทียบกับ 1:1:2 — และความเข้มงวดในการปฏิบัติตามยังคงเป็นประเด็นที่อยู่ระหว่างการศึกษาอย่างต่อเนื่อง ดังที่สะท้อนให้เห็นในการทดลอง PROPPR และแนวปฏิบัติที่ตามมา

Seminal works

• crash2-2010
• holcomb-2015
• spahn-2019

Frequently asked questions

การช่วยชีวิตแบบควบคุมความเสียหายคืออะไร?

เป็นกลยุทธ์การช่วยชีวิตสำหรับภาวะเลือดออกรุนแรงที่ให้ความสำคัญกับการควบคุมภาวะเลือดออกอย่างรวดเร็ว จำกัดการให้สารน้ำใส และทดแทนการเสียเลือดด้วยอัตราส่วนที่สมดุลของเซลล์เม็ดเลือดแดง พลาสมา และเกล็ดเลือด เพื่อจำกัดภาวะเลือดออกง่าย

ทำไมกรดทรานเอกซามิกจึงเกี่ยวข้องกับการตกเลือดจากการบาดเจ็บ?

การทดลอง CRASH-2 แสดงให้เห็นว่ากรดทรานเอกซามิก ซึ่งเป็นยาต้านไฟบรินโอไลติกที่ให้ตั้งแต่เนิ่นๆ หลังการบาดเจ็บ ช่วยลดการเสียชีวิตจากการตกเลือดในผู้ป่วยบาดเจ็บที่มีภาวะเลือดออกอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งเป็นเหตุผลที่ยาชนิดนี้ถูกบรรจุอยู่ในแนวทางการช่วยชีวิตผู้ป่วยบาดเจ็บ