แนวทางการให้เลือดปริมาณมาก ภาวะเลือดออกง่ายจากบาดเจ็บ และการกู้ชีพแบบควบคุมความเสียหาย

การให้เลือดปริมาณมากคือการทดแทนปริมาตรเลือดจำนวนมากของผู้ป่วยอย่างรวดเร็วในภาวะตกเลือดรุนแรง ซึ่งมักเกิดขึ้นหลังจากการบาดเจ็บรุนแรง การปฏิบัติสมัยใหม่ได้นำแนวทางการให้เลือดปริมาณมากที่กำหนดไว้ล่วงหน้ามาใช้ร่วมกับการกู้ชีพแบบควบคุมความเสียหาย โดยให้พลาสมา เกล็ดเลือด และเม็ดเลือดแดงในสัดส่วนที่สมดุล เพื่อรักษาภาวะเลือดออกง่ายที่มาพร้อมกับการตกเลือดอย่างรุนแรง แทนที่จะรอให้เกิดภาวะดังกล่าวขึ้นก่อนแล้วจึงค่อยรักษา

Definition

การให้เลือดปริมาณมากและการจัดการภาวะเลือดออกง่าย เป็นแนวทางแบบบูรณาการในการจัดการภาวะตกเลือดที่ทำให้เสียชีวิต ซึ่งรวมเอาการให้ส่วนประกอบของเลือดตามแนวทางในอัตราส่วนที่สมดุล การแก้ไขภาวะเลือดออกง่ายจากบาดเจ็บ และการกู้ชีพแบบควบคุมความเสียหาย โดยมีเป้าหมายเพื่อฟื้นฟูภาวะห้ามเลือดและการไหลเวียนของเลือด

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงสรีรวิทยาของภาวะเลือดออกง่ายจากบาดเจ็บ เหตุผลสำหรับอัตราส่วนส่วนประกอบที่สมดุล (ประมาณ 1:1:1) โครงสร้างของแนวทางการให้เลือดปริมาณมาก หลักการของการกู้ชีพแบบควบคุมความเสียหาย และการใช้ยาต้านไฟบรินโนไลติกเสริม หัวข้อนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับวิธีการจัดการภาวะตกเลือดที่ทำให้เสียชีวิต และไม่ใช่แนวทางการกู้ชีพสำหรับการดูแลผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• ภาวะเลือดออกง่ายจากบาดเจ็บคืออะไร และเหตุใดจึงเกิดขึ้นตั้งแต่เนิ่นๆ ในภาวะตกเลือดรุนแรง?
• เหตุใดจึงให้ส่วนประกอบของเลือดในอัตราส่วนที่สมดุลระหว่างการตกเลือดปริมาณมาก?
• แนวทางการให้เลือดปริมาณมากคืออะไร และการกู้ชีพแบบควบคุมความเสียหายเกี่ยวข้องกับอะไรบ้าง?
• บทบาทของการรักษาด้วยยาต้านไฟบรินโนไลติกในการบาดเจ็บรุนแรงที่มีเลือดออกคืออะไร?

Key concepts

• ภาวะเลือดออกง่ายจากบาดเจ็บ
• อัตราส่วนส่วนประกอบที่สมดุล (1:1:1)
• แนวทางการให้เลือดปริมาณมาก
• การกู้ชีพแบบควบคุมความเสียหาย
• ภาวะความดันโลหิตต่ำที่ยอมรับได้
• การรักษาด้วยยาต้านไฟบรินโนไลติก

Mechanisms

การบาดเจ็บรุนแรงและภาวะช็อกกระตุ้นให้เกิดภาวะเลือดออกง่ายภายในร่างกายตั้งแต่ระยะแรก ซึ่งจะแย่ลงไปอีกจากการเจือจางของเลือด ภาวะเลือดเป็นกรด และภาวะอุณหภูมิกายต่ำ ซึ่งเรียกว่าสามประสานมรณะ (lethal triad) การกู้ชีพแบบควบคุมความเสียหายจะตอบโต้สิ่งนี้โดยการจำกัดการให้สารน้ำคริสตัลลอยด์ การให้พลาสมา เกล็ดเลือด และเม็ดเลือดแดงในสัดส่วนที่สมดุลเพื่อสร้างเลือดที่ใกล้เคียงกับเลือดครบส่วน และการควบคุมแหล่งเลือดออกอย่างรวดเร็ว การศึกษา PROPPR ได้เปรียบเทียบอัตราส่วน 1:1:1 กับ 1:1:2 และแม้ว่าอัตราการเสียชีวิตที่ 24 ชั่วโมงและ 30 วันจะไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ แต่ผู้ป่วยในกลุ่มที่ได้รับอัตราส่วนที่สมดุลสามารถห้ามเลือดได้มากขึ้นและเสียชีวิตจากการตกเลือดน้อยลง ซึ่งสนับสนุนการกู้ชีพแบบสมดุล (holcomb-2015) การรักษาด้วยยาต้านไฟบรินโนไลติกด้วยกรดทรานเอกซามิกช่วยลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยบาดเจ็บที่มีเลือดออกในการศึกษา CRASH-2 โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อให้ตั้งแต่เนิ่นๆ (crash2-2010) ข้อมูลผู้บาดเจ็บจากการรบแสดงให้เห็นว่าการเสียชีวิตส่วนใหญ่ที่สามารถป้องกันได้เกิดจากการตกเลือด ซึ่งเป็นแรงผลักดันให้เกิดแนวคิดการกู้ชีพนี้ (eastridge-2012)

Clinical relevance

ความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะเลือดออกง่ายจากบาดเจ็บและการกู้ชีพแบบสมดุลเป็นพื้นฐานว่าระบบการดูแลผู้บาดเจ็บจัดระเบียบการให้เลือดอย่างไร และเหตุใดจึงมีแนวทางการให้เลือดปริมาณมาก ข้อมูลนี้อธิบายแนวคิดและหลักฐานต่างๆ แต่ไม่ได้ระบุอัตราส่วน ปริมาณ หรือเวลาในการรักษาผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งขึ้นอยู่กับการตัดสินใจทางคลินิกและแนวทางปฏิบัติในท้องถิ่น

Epidemiology

การตกเลือดเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตที่สามารถป้องกันได้หลังการบาดเจ็บ และการวิเคราะห์ผู้บาดเจ็บจากการรบพบว่าการเสียชีวิตส่วนใหญ่ที่สามารถรอดชีวิตได้เกิดจากการตกเลือด ซึ่งส่วนใหญ่มาจากแหล่งที่ไม่สามารถกดห้ามได้ ซึ่งเป็นสิ่งที่กำหนดแนวทางการกู้ชีพทั้งในพลเรือนและทหาร (eastridge-2012)

Evidence & guidelines

การกู้ชีพด้วยส่วนประกอบของเลือดที่สมดุลได้รับการสนับสนุนจากการศึกษา PROPPR และถูกกำหนดไว้ในแนวทางการปฏิบัติการดูแลผู้บาดเจ็บ เช่น ของ Eastern Association for the Surgery of Trauma ในขณะที่กรดทรานเอกซามิกที่ให้ตั้งแต่เนิ่นๆ ได้รับการสนับสนุนจากการศึกษา CRASH-2 (holcomb-2015, cannon-2017, crash2-2010)

History

การกู้ชีพแบบควบคุมความเสียหายเกิดขึ้นจากประสบการณ์ทางการทหารในช่วงต้นศตวรรษที่ 21 ซึ่งการให้ส่วนประกอบของเลือดในอัตราส่วนสูงและการควบคุมการตกเลือดตั้งแต่เนิ่นๆ ดูเหมือนจะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต การสังเกตการณ์เหล่านี้ถูกนำมาปรับใช้เป็นแนวทางการให้เลือดปริมาณมากในพลเรือนและทดสอบในการทดลองแบบสุ่ม ในขณะที่ CRASH-2 ได้กำหนดบทบาทของยาต้านไฟบรินโนไลติกในการบาดเจ็บที่มีเลือดออก (eastridge-2012, holcomb-2015, crash2-2010)

Debates

อัตราส่วน 1:1:1 ที่เข้มงวดเป็นเป้าหมายที่ถูกต้องหรือไม่?

การศึกษา PROPPR ไม่ได้แสดงความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญระหว่างอัตราส่วน 1:1:1 และ 1:1:2 โดยรวม แต่ผลลัพธ์รองที่ดีสนับสนุนการกู้ชีพแบบสมดุล; อัตราส่วนที่เหมาะสมที่แน่นอนและบทบาทของเลือดครบส่วนยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

Key figures

• John Holcomb

Seminal works

• holcomb-2015
• crash2-2010
• eastridge-2012

Frequently asked questions

การกู้ชีพแบบควบคุมความเสียหายคืออะไร?

เป็นแนวทางในการจัดการภาวะตกเลือดรุนแรงที่ลดการให้สารน้ำคริสตัลลอยด์ ให้พลาสมา เกล็ดเลือด และเม็ดเลือดแดงในสัดส่วนที่สมดุล และให้ความสำคัญกับการควบคุมแหล่งเลือดออกอย่างรวดเร็วเพื่อจำกัดภาวะเลือดออกง่ายและสามประสานมรณะของภาวะเลือดเป็นกรด ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ และภาวะเลือดออกง่าย

เหตุใดจึงให้พลาสมาและเกล็ดเลือดพร้อมกับเม็ดเลือดแดงในการตกเลือดปริมาณมาก?

การทดแทนเฉพาะเม็ดเลือดแดงจะทำให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและเกล็ดเลือดเจือจางลงและทำให้ภาวะเลือดออกง่ายแย่ลง การให้เลือดแบบสมดุลของส่วนประกอบทั้งสามมีเป้าหมายเพื่อสร้างเลือดที่ใกล้เคียงกับเลือดครบส่วนและสนับสนุนการห้ามเลือด