ภาวะช็อกจากการเสียเลือดและการให้สารน้ำเพื่อช่วยชีวิต

ภาวะช็อกจากการเสียเลือดเป็นภาวะที่เนื้อเยื่อได้รับเลือดไม่เพียงพอซึ่งเกิดจากการเสียเลือดเฉียบพลัน ทำให้การนำส่งออกซิเจนลดลงต่ำกว่าความต้องการของเนื้อเยื่อ การให้สารน้ำเพื่อช่วยชีวิตหมายถึงกลยุทธ์ที่ใช้ในการฟื้นฟูปริมาตรเลือดที่ไหลเวียนและความสามารถในการนำส่งออกซิเจนในขณะที่ควบคุมการเสียเลือด และแนวทางปฏิบัติร่วมสมัยเน้นการให้ส่วนประกอบของเลือดแบบสมดุลมากกว่าการให้สารน้ำประเภทคริสตัลลอยด์ในปริมาณมาก

Definition

ภาวะช็อกจากการเสียเลือดคือภาวะหัวใจและหลอดเลือดล้มเหลวที่เกิดจากการสูญเสียปริมาตรเลือดเฉียบพลันในปริมาณที่เพียงพอที่จะทำให้การไหลเวียนของเลือดไปยังเนื้อเยื่อและการนำส่งออกซิเจนบกพร่อง การให้สารน้ำเพื่อช่วยชีวิตคือการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดและความสามารถในการนำส่งออกซิเจน ซึ่งทำได้มากขึ้นด้วยผลิตภัณฑ์เลือดแบบสมดุลควบคู่ไปกับการควบคุมการตกเลือดที่ชัดเจน

Scope

บทความนี้ครอบคลุมพยาธิสรีรวิทยาของการเสียเลือดและกลุ่มอาการไตรอาดมรณะ (lethal triad) การรับรู้ภาวะช็อกจากการเสียเลือด และหลักการที่แยกความแตกต่างระหว่างการช่วยชีวิตสมัยใหม่ (การจำกัดสารน้ำก่อนการควบคุมเลือด การให้เลือดแบบสมดุล และการรักษาด้วยยาต้านไฟบรินโอไลติก) กับแนวทางเดิมที่ใช้คริสตัลลอยด์ปริมาณมาก บทความนี้ถือว่าการช่วยชีวิตเป็นหัวข้ออ้างอิงและไม่ได้ให้ข้อมูลปริมาณยา เกณฑ์การให้เลือด หรือการจัดการรายบุคคล

Core questions

• การเสียเลือดเฉียบพลันทำให้เกิดภาวะช็อกและกลุ่มอาการไตรอาดมรณะที่เสริมซึ่งกันและกันได้อย่างไร?
• เหตุใดแนวทางปฏิบัติจึงเปลี่ยนจากการให้คริสตัลลอยด์ปริมาณมากไปสู่การช่วยชีวิตแบบจำกัดสารน้ำและใช้ผลิตภัณฑ์เลือดเป็นหลัก?
• เหตุผลในการให้พลาสมา เกล็ดเลือด และเม็ดเลือดแดงในอัตราส่วนที่สมดุลคืออะไร?
• การรักษาด้วยยาต้านไฟบรินโอไลติกมีบทบาทอย่างไรในผู้ป่วยบาดเจ็บที่มีเลือดออก?

Key concepts

• ภาวะเนื้อเยื่อขาดเลือดและภาวะขาดออกซิเจน
• กลุ่มอาการไตรอาดมรณะ: ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด ภาวะเลือดออกง่าย
• ภาวะเลือดออกง่ายที่เกิดจากการบาดเจ็บ
• ภาวะความดันโลหิตต่ำที่ยอมรับได้ / การช่วยชีวิตแบบจำกัด
• การให้ผลิตภัณฑ์เลือดแบบสมดุล (1:1:1)
• โปรโตคอลการให้เลือดปริมาณมาก
• การรักษาด้วยยาต้านไฟบรินโอไลติก
• การช่วยชีวิตแบบควบคุมความเสียหาย

Mechanisms

การเสียเลือดเฉียบพลันจะลดพรีโหลดและปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีด ทำให้การนำส่งออกซิเจนลดลงและบังคับให้เนื้อเยื่อเข้าสู่เมแทบอลิซึมแบบไม่ใช้ออกซิเจน ซึ่งสร้างแลคเตทและภาวะเลือดเป็นกรด ภาวะเลือดเป็นกรดและภาวะอุณหภูมิกายต่ำจะขัดขวางการทำงานของระบบการแข็งตัวของเลือดและเกล็ดเลือด ในขณะที่การเสียเลือดอย่างต่อเนื่องจะใช้และเจือจางปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ทำให้เกิดภาวะเลือดออกง่ายที่เกิดจากการบาดเจ็บซึ่งทำให้การตกเลือดแย่ลง ปฏิกิริยาระหว่างภาวะอุณหภูมิกายต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด และภาวะเลือดออกง่ายนี้คือกลุ่มอาการไตรอาดมรณะ การช่วยชีวิตสมัยใหม่พยายามที่จะขัดขวางวงจรนี้โดยการจำกัดคริสตัลลอยด์ (ซึ่งเจือจางปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและอาจทำให้ลิ่มเลือดหลุดออกเมื่อให้ก่อนการควบคุมเลือด) การให้ส่วนประกอบของเลือดในสัดส่วนที่สมดุลเพื่อทดแทนสิ่งที่สูญเสียไป และการใช้ยาต้านไฟบรินโอไลติกเพื่อลดการสลายตัวของลิ่มเลือด ในขณะที่ควบคุมการตกเลือดด้วยการผ่าตัดหรือรังสีวิทยาเชิงรุก

Clinical relevance

การตกเลือดเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในช่วงต้นที่อาจป้องกันได้หลังการบาดเจ็บ ดังนั้นหลักการของการรับรู้ภาวะช็อกและการช่วยชีวิตด้วยผลิตภัณฑ์เลือดแบบสมดุลจึงเป็นหัวใจสำคัญของการดูแลผู้บาดเจ็บและการอ่านวรรณกรรมเกี่ยวกับการบาดเจ็บ บทความนี้อธิบายหลักการเหล่านั้นเพื่อการอ้างอิงและแนวทาง; ไม่ใช่ระเบียบปฏิบัติ และการตัดสินใจเกี่ยวกับสารน้ำ การให้เลือด และยาต้องอาศัยวิจารณญาณทางคลินิกและแนวทางปฏิบัติของสถาบัน

Epidemiology

การตกเลือดเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในโรงพยาบาลในช่วงต้นจากการบาดเจ็บ และการเสียชีวิตในสนามรบที่อาจรอดชีวิตได้ ความรุนแรงมีตั้งแต่การเสียเลือดที่ได้รับการชดเชยโดยความดันโลหิตยังคงปกติ ไปจนถึงภาวะช็อกอย่างรุนแรง ผลลัพธ์จะแย่ลงเมื่อล่าช้าในการควบคุมการตกเลือดและเมื่อเกิดภาวะเลือดออกง่ายขึ้น

History

การช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 อาศัยการให้คริสตัลลอยด์ปริมาณมากในช่วงต้น การทดลองของ Bickell (1994) ได้ท้าทายการให้สารน้ำอย่างรุนแรงทันทีในการบาดเจ็บที่ลำตัวแบบทะลุทะลวง และประสบการณ์ทางทหารและพลเรือนในภายหลังได้เปลี่ยนแนวทางปฏิบัติไปสู่การช่วยชีวิตแบบควบคุมความเสียหาย (damage-control resuscitation): การจำกัดสารน้ำ การให้ส่วนประกอบของเลือดแบบสมดุล และการควบคุมการตกเลือด การทดลอง CRASH-2 (2010) ได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ในการรอดชีวิตจากการให้กรดทรานเอกซามิก (tranexamic acid) ในช่วงต้นแก่ผู้ป่วยบาดเจ็บที่มีเลือดออก และการทดลอง PROPPR (2015) ได้ศึกษาอัตราส่วนการให้เลือดแบบสมดุล

Debates

อัตราส่วนการให้ผลิตภัณฑ์เลือดที่เหมาะสมที่สุดคือเท่าใด?

การทดลอง PROPPR ไม่ได้แสดงความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในจุดสิ้นสุดการเสียชีวิตหลักระหว่างอัตราส่วน 1:1:1 และ 1:1:2 แต่พบว่าผู้ป่วยในกลุ่ม 1:1:1 มีภาวะห้ามเลือดได้บ่อยกว่าและเสียชีวิตจากการตกเลือดน้อยกว่า ทำให้ยังคงมีการถกเถียงกันถึงอัตราส่วนและแนวทางที่เหมาะสมที่สุด

การช่วยชีวิตก่อนการควบคุมเลือดควรจำกัดเพียงใด?

กลยุทธ์การจำกัดสารน้ำหรือภาวะความดันโลหิตต่ำที่ยอมรับได้มีเป้าหมายเพื่อหลีกเลี่ยงการรบกวนลิ่มเลือดและการเจือจางการแข็งตัวของเลือดก่อนที่จะควบคุมการตกเลือด แต่เป้าหมายที่เหมาะสมจะแตกต่างกันไปตามรูปแบบการบาดเจ็บ (เช่น การบาดเจ็บที่สมอง) และยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

Seminal works

• bickell-1994
• crash2-2010
• holcomb-2015
• cannon-2018

Frequently asked questions

เหตุใดคริสตัลลอยด์ปริมาณมากจึงไม่เป็นที่นิยมอีกต่อไปในผู้ป่วยบาดเจ็บที่มีเลือดออก?

คริสตัลลอยด์ปริมาณมากจะเจือจางปัจจัยการแข็งตัวของเลือด อาจทำให้ภาวะอุณหภูมิกายต่ำและภาวะเลือดเป็นกรดแย่ลง และอาจทำให้ลิ่มเลือดหลุดออกก่อนที่จะควบคุมการตกเลือดได้ การช่วยชีวิตด้วยผลิตภัณฑ์เลือดแบบสมดุลจะทดแทนสิ่งที่สูญเสียไปได้ใกล้เคียงกว่า

กลุ่มอาการไตรอาดมรณะคืออะไร?

เป็นการรวมกันของภาวะอุณหภูมิกายต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด และภาวะเลือดออกง่ายที่เสริมซึ่งกันและกัน ซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีเลือดออกรุนแรง และทำให้การตกเลือดและผลลัพธ์แย่ลง