ระบบการรายงานและเรียนรู้เหตุการณ์
ระบบการรายงานและเรียนรู้เหตุการณ์เป็นกลไกที่มีโครงสร้างซึ่งบุคลากรจะรายงานข้อผิดพลาด เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และเหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติการณ์ เพื่อให้องค์กรสามารถวิเคราะห์และดำเนินการป้องกันการเกิดซ้ำได้ ระบบเหล่านี้ได้รับแรงบันดาลใจส่วนหนึ่งจากอุตสาหกรรมการบินและอุตสาหกรรมที่มีความเสี่ยงสูงอื่นๆ โดยมีเป้าหมายเพื่อเปลี่ยนประสบการณ์ความล้มเหลวส่วนบุคคลให้เป็นการเรียนรู้ขององค์กร
Definition
ระบบการรายงานและเรียนรู้เหตุการณ์คือกระบวนการสำหรับการรวบรวม วิเคราะห์ และตอบสนองต่อรายงานเหตุการณ์ด้านความปลอดภัย รวมถึงเหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติการณ์ โดยมีเป้าหมายเพื่อนำบทเรียนกลับเข้าสู่ระบบเพื่อลดอันตรายในอนาคต
Scope
บทความนี้ครอบคลุมเหตุผล คุณลักษณะการออกแบบ และข้อจำกัดที่ทราบของการรายงานเหตุการณ์ในการดูแลสุขภาพ รวมถึงคุณค่าของข้อมูลเหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติการณ์ และช่องว่างระหว่างการรายงานกับการปรับปรุง เป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงแนวคิดและไม่ได้ระบุว่าสถาบันใดควรตั้งค่าหรือดำเนินการระบบการรายงานอย่างไร
Core questions
- ควรรายงานอะไร และเหตุใดเหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติการณ์จึงมีคุณค่าเป็นพิเศษ?
- คุณลักษณะการออกแบบใดที่ส่งเสริมการรายงานที่ซื่อสัตย์และมีปริมาณมาก?
- การรายงานจะนำไปสู่การปรับปรุงจริงได้อย่างไร และเมื่อใดที่การรายงานล้มเหลว?
- มีหลักฐานใดบ้างที่แสดงว่าระบบการรายงานช่วยปรับปรุงความปลอดภัยของผู้ป่วย?
Key concepts
- การรายงานโดยสมัครใจเทียบกับการรายงานภาคบังคับ
- เหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติการณ์
- การรักษาความลับและการรายงานที่ไม่ลงโทษ
- วงจรป้อนกลับ
- การรายงานต่ำกว่าความเป็นจริง
- ช่องว่างระหว่างการวิเคราะห์กับการดำเนินการ
Key theories
- การรายงานเหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติการณ์
- เหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติการณ์เกิดขึ้นบ่อยกว่าเหตุการณ์ที่เป็นอันตรายมาก และมีบทเรียนเชิงระบบเดียวกันโดยไม่มีอันตราย ดังนั้นการบันทึกเหตุการณ์เหล่านี้จึงเป็นแหล่งข้อมูลที่มีคุณค่าและมีความเสี่ยงต่ำกว่าสำหรับการป้องกัน เช่นเดียวกับระบบการรายงานที่ไม่ใช่ทางการแพทย์
Mechanisms
ระบบการรายงานทำงานโดยลดอุปสรรคในการเปิดเผยความล้มเหลว จากนั้นส่งรายงานไปยังการวิเคราะห์และการดำเนินการแก้ไข Barach และ Small ได้เรียนรู้บทเรียนจากการบินและสาขาอื่นๆ: รายงานต้องยื่นได้ง่าย ได้รับการคุ้มครองจากการใช้เพื่อลงโทษ และมีประโยชน์สูงสุดเมื่อบันทึกเหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติการณ์ ซึ่งเกิดขึ้นบ่อยและให้ข้อมูล ขั้นตอนที่สำคัญคือวงจรป้อนกลับ ซึ่งการวิเคราะห์จะนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงระบบที่สื่อสารกลับไปยังบุคลากร หากไม่มีวงจรนี้ การรายงานจะรวบรวมข้อมูลแต่ไม่ปรับปรุงความปลอดภัย
Clinical relevance
ระบบการรายงานกำหนดวิธีการที่องค์กรตรวจจับและตอบสนองต่อปัญหาด้านความปลอดภัย และเป็นส่วนหนึ่งของการกำกับดูแลทางคลินิกในหลายสถานการณ์ บทความนี้อธิบายตรรกะและหลักฐานในระดับทั่วไป และไม่ใช่แนวทางปฏิบัติสำหรับการใช้หรือการออกแบบระบบการรายงานในองค์กรใดโดยเฉพาะ
Evidence & guidelines
การทบทวนอย่างเป็นระบบโดย Stavropoulou และคณะ พบว่าแม้ระบบการรายงานจะแพร่หลาย แต่หลักฐานที่แสดงว่าระบบเหล่านี้ช่วยปรับปรุงความปลอดภัยของผู้ป่วยนั้นมีจำกัด และขึ้นอยู่กับว่ารายงานนำไปสู่การวิเคราะห์และการดำเนินการหรือไม่ มากกว่าการสะสมข้อมูลเพียงอย่างเดียว กรณีเริ่มต้นของการรายงานด้านการดูแลสุขภาพถูกอธิบายโดย Barach และ Small โดยอ้างอิงจากระบบที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ และสถาบันแพทยศาสตร์ (Institute of Medicine) ได้แนะนำให้สร้างระบบดังกล่าว
History
ระบบการรายงานที่เป็นความลับของการบิน ซึ่งก่อตั้งขึ้นในปี 1970 ทำหน้าที่เป็นต้นแบบที่ Barach และ Small นำมาปรับใช้กับการแพทย์ในปี 2000 ซึ่งเป็นปีเดียวกับที่สถาบันแพทยศาสตร์เรียกร้องให้มีโครงสร้างพื้นฐานการรายงานระดับชาติ ระบบสุขภาพได้สร้างแผนการรายงานโดยสมัครใจและภาคบังคับในเวลาต่อมา แต่การทบทวนในภายหลังได้ตั้งคำถามว่าข้อมูลที่ได้ถูกนำไปใช้ในการดูแลที่ปลอดภัยขึ้นอย่างมีประสิทธิภาพเพียงใด
Debates
- ระบบการรายงานเหตุการณ์ช่วยปรับปรุงความปลอดภัยของผู้ป่วยจริงหรือไม่?
- การรายงานแพร่หลายในปัจจุบัน แต่การทบทวนอย่างเป็นระบบพบหลักฐานที่อ่อนแอว่าช่วยลดอันตราย โดยมีปัญหาคอขวดอยู่ที่การวิเคราะห์และการนำไปปฏิบัติมากกว่าการรวบรวมรายงาน
Key figures
- Paul Barach
- Charles Vincent
- Lucian Leape
Related topics
Seminal works
- barach-small-2000
- stavropoulou-2015
Frequently asked questions
- เหตุใดจึงต้องรายงานเหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติการณ์หากไม่มีใครได้รับอันตราย?
- เหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติการณ์เผยให้เห็นจุดอ่อนของระบบเช่นเดียวกับเหตุการณ์ที่เป็นอันตราย แต่เกิดขึ้นบ่อยกว่ามากและไม่มีอันตราย ทำให้เป็นแหล่งบทเรียนที่อุดมสมบูรณ์และง่ายต่อการจัดการทางจริยธรรมสำหรับการป้องกัน
- เหตุใดระบบการรายงานจึงอาจล้มเหลวในการปรับปรุงความปลอดภัย?
- หากมีการรวบรวมรายงานแต่ไม่ได้นำไปวิเคราะห์และดำเนินการ หรือหากไม่มีการส่งข้อมูลป้อนกลับไปยังบุคลากร ระบบจะรวบรวมข้อมูลโดยไม่เปลี่ยนแปลงเงื่อนไขที่ก่อให้เกิดอันตราย