การรายงานและการจัดการอุบัติการณ์

การรายงานและการจัดการอุบัติการณ์ คือ การบันทึก วิเคราะห์ และเรียนรู้จากเหตุการณ์ด้านความปลอดภัย รวมถึงเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และเหตุการณ์เกือบเกิด เพื่อให้องค์กรสามารถป้องกันการเกิดซ้ำได้ เป็นกลไกป้อนกลับของความปลอดภัยของผู้ป่วย: การรายงานทำให้ปัญหาปรากฏขึ้น และการวิเคราะห์อย่างเป็นระบบจะเปลี่ยนเหตุการณ์แต่ละเหตุการณ์ให้เป็นการเรียนรู้ขององค์กร

Definition

การรายงานและการจัดการอุบัติการณ์ คือ การรวบรวมและวิเคราะห์เหตุการณ์ด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ ซึ่งรวมถึงเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และเหตุการณ์เกือบเกิด เพื่อระบุปัจจัยที่เกี่ยวข้องและป้องกันการเกิดซ้ำ

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงสิ่งที่ถือเป็นอุบัติการณ์ที่ต้องรายงาน วัตถุประสงค์และข้อจำกัดของระบบการรายงานโดยสมัครใจ วิธีการตรวจจับและวิเคราะห์อันตราย เช่น การวิเคราะห์หาสาเหตุรากเหง้า (root-cause analysis) และเครื่องมือกระตุ้น (trigger tools) รวมถึงสภาพแวดล้อมทางวัฒนธรรมที่ทำให้การรายงานมีประสิทธิภาพ หัวข้อนี้กำหนดให้การรายงานอุบัติการณ์เป็นส่วนหนึ่งของการบริหารความเสี่ยงด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยภายใต้การพยาบาลพื้นฐาน และมีลักษณะเป็นการให้ความรู้มากกว่าเป็นคู่มือขั้นตอนการปฏิบัติงาน

Core questions

• ควรรายงานอะไรบ้าง และเหตุใดเหตุการณ์เกือบเกิดจึงมีความสำคัญเท่ากับอันตรายที่เกิดขึ้นจริง?
• เหตุใดการรายงานอุบัติการณ์โดยสมัครใจจึงเป็นที่ทราบกันดีว่ามีการนับจำนวนอันตรายต่ำกว่าความเป็นจริง และวิธีการอื่นๆ เสริมได้อย่างไร?
• การวิเคราะห์เปลี่ยนจากการตำหนิบุคคลไปสู่การระบุสาเหตุของระบบได้อย่างไร?
• สภาพแวดล้อมทางวัฒนธรรมแบบใดที่ส่งเสริมให้เจ้าหน้าที่รายงานโดยปราศจากความกลัว?

Key concepts

• เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และเหตุการณ์เกือบเกิด
• การรายงานโดยสมัครใจเทียบกับการรายงานภาคบังคับ
• การรายงานต่ำกว่าความเป็นจริงและอคติในการตรวจจับ
• การวิเคราะห์หาสาเหตุรากเหง้า
• เครื่องมือกระตุ้นสำหรับการตรวจจับอันตราย
• วัฒนธรรมที่เป็นธรรมและการรายงานที่ไม่ลงโทษ
• การป้อนกลับและการเรียนรู้ขององค์กร

Key theories

แนวทางเชิงระบบในการจัดการข้อผิดพลาด

มุมมองเชิงระบบของ Reason ถือว่าการวิเคราะห์อุบัติการณ์ควรมุ่งเน้นไปที่สภาวะแฝงขององค์กรและระบบป้องกันที่ล้มเหลวซึ่งอยู่เบื้องหลังเหตุการณ์ แทนที่จะมุ่งเน้นไปที่บุคคลที่อยู่หน้างาน ซึ่งเป็นเหตุผลสำหรับการรายงานที่ไม่ลงโทษและการวิเคราะห์หาสาเหตุรากเหง้า

Mechanisms

ระบบการรายงานจะรวบรวมข้อมูลเหตุการณ์จากเจ้าหน้าที่หน้างานและนำเข้าสู่การวิเคราะห์เพื่อระบุปัจจัยที่เกี่ยวข้อง เนื่องจากมุมมองของระบบถือว่าข้อผิดพลาดส่วนใหญ่เป็นผลมาจากสภาวะแฝงและระบบป้องกันที่ล้มเหลว วิธีการวิเคราะห์ เช่น การวิเคราะห์หาสาเหตุรากเหง้า จึงมองข้ามการกระทำในทันทีไปยังสาเหตุระดับองค์กร การรายงานโดยสมัครใจเป็นที่ทราบกันดีว่าสามารถรวบรวมอันตรายที่เกิดขึ้นได้เพียงบางส่วนเท่านั้น ดังนั้นจึงมีการใช้วิธีการตรวจจับเสริม เช่น เครื่องมือกระตุ้น ซึ่งจะคัดกรองบันทึกเพื่อหาสัญญาณที่อาจเกิดอันตรายขึ้น ซึ่งให้การวัดผลที่สอดคล้องกันมากกว่าการรายงานด้วยตนเองเพียงอย่างเดียว การที่เจ้าหน้าที่จะรายงานหรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับวัฒนธรรมความปลอดภัยอย่างมาก: สภาพแวดล้อมแบบไม่ลงโทษและวัฒนธรรมที่เป็นธรรมจะส่งเสริมการเปิดเผย ในขณะที่สภาพแวดล้อมที่มุ่งเน้นการตำหนิจะยับยั้งการรายงาน

Clinical relevance

การรายงานอุบัติการณ์และเหตุการณ์เกือบเกิดเป็นความคาดหวังทางวิชาชีพสำหรับพยาบาลและเป็นข้อมูลสำคัญต่อความปลอดภัยขององค์กร การทำความเข้าใจว่าทำไมการรายงานจึงมีความสำคัญ ทำไมจึงมีการนับจำนวนอันตรายต่ำกว่าความเป็นจริง และการวิเคราะห์ระบุสาเหตุของระบบได้อย่างไร ช่วยให้ผู้ปฏิบัติงานมีส่วนร่วมอย่างสร้างสรรค์ในกระบวนการด้านความปลอดภัย บทความนี้อธิบายแนวคิดของการรายงานและการจัดการอุบัติการณ์ ไม่ใช่คู่มือขั้นตอนการปฏิบัติงาน และไม่ได้ให้คำแนะนำทางคลินิกหรือกฎหมายเฉพาะบุคคล ซึ่งต้องปฏิบัติตามนโยบายท้องถิ่นและมาตรฐานวิชาชีพ

Epidemiology

การศึกษาการตรวจจับอันตรายแสดงให้เห็นอย่างสม่ำเสมอว่ารายงานอุบัติการณ์โดยสมัครใจสามารถรวบรวมเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้เพียงเศษเสี้ยวของจำนวนที่ระบุโดยวิธีการต่างๆ เช่น การทบทวนบันทึกและเครื่องมือกระตุ้น ซึ่งบ่งชี้ถึงการรายงานที่ต่ำกว่าความเป็นจริงอย่างมาก ช่องว่างนี้เป็นเหตุผลหนึ่งที่โครงการความปลอดภัยของผู้ป่วยรวมการรายงานเข้ากับแนวทางการวัดผลอื่นๆ และเน้นย้ำถึงวัฒนธรรมในฐานะปัจจัยกำหนดว่าอันตรายที่เกิดขึ้นจริงจะถูกเปิดเผยมากน้อยเพียงใด

History

การรายงานอุบัติการณ์ในสถานพยาบาลได้นำแนวปฏิบัติมาจากอุตสาหกรรมที่มีความเสี่ยงสูงอื่นๆ และได้รับความสำคัญเมื่อขบวนการความปลอดภัยของผู้ป่วยพัฒนาขึ้นหลังจากหนังสือ To Err Is Human (2000) ซึ่งเรียกร้องให้มีระบบการรายงานเพื่อสนับสนุนการเรียนรู้ วิธีการวัดอันตรายที่น่าเชื่อถือกว่าการรายงานโดยสมัครใจ เช่น แนวทางเครื่องมือกระตุ้นที่อธิบายโดย Resar และคณะ ได้รับการพัฒนาในช่วงต้นทศวรรษ 2000 และความสนใจในวัฒนธรรมความปลอดภัยในฐานะเงื่อนไขเบื้องต้นสำหรับการรายงานที่มีประสิทธิภาพก็เพิ่มขึ้นจากการทบทวนในภายหลัง

Debates

การรายงานอุบัติการณ์ควรเป็นแบบสมัครใจหรือภาคบังคับ?

การรายงานภาคบังคับอาจช่วยปรับปรุงความรับผิดชอบสำหรับอันตรายร้ายแรง แต่สามารถยับยั้งการเปิดเผยเหตุการณ์เกือบเกิดได้ ในขณะที่ระบบสมัครใจที่ไม่ลงโทษส่งเสริมการเรียนรู้แต่มีการนับจำนวนอันตรายต่ำกว่าความเป็นจริง ความสมดุลระหว่างความรับผิดชอบและความเปิดเผยยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

Key figures

• James Reason
• Roger Resar
• Lucian Leape

Seminal works

• reason-2000
• resar-2003

Frequently asked questions

ทำไมต้องรายงานเหตุการณ์เกือบเกิดหากไม่มีใครได้รับอันตราย?

เหตุการณ์เกือบเกิดเผยให้เห็นจุดอ่อนของระบบเดียวกันที่ก่อให้เกิดอันตรายจริง แต่ไม่มีการบาดเจ็บ การรายงานเหตุการณ์เหล่านี้ช่วยให้องค์กรสามารถเสริมสร้างระบบป้องกันก่อนที่เหตุการณ์ที่คล้ายกันจะเกิดขึ้นและทำอันตรายต่อผู้ป่วย

เหตุใดการรายงานอุบัติการณ์โดยสมัครใจจึงไม่เพียงพอด้วยตัวมันเอง?

รายงานโดยสมัครใจสามารถรวบรวมอันตรายที่เกิดขึ้นจริงได้เพียงบางส่วนเท่านั้น ดังนั้นจึงมีการรวมเข้ากับวิธีการตรวจจับอื่นๆ เช่น การทบทวนบันทึกและเครื่องมือกระตุ้น เพื่อให้ได้ภาพที่สมบูรณ์ยิ่งขึ้น