ประวัติและการตรวจร่างกาย

การซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นสองขั้นตอนพื้นฐานที่ใช้เทคโนโลยีต่ำในการประเมินทางคลินิก การซักประวัติคือการรวบรวมข้อมูลอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย ประวัติการเจ็บป่วย ยาที่ใช้ และบริบทที่เกี่ยวข้องผ่านการสัมภาษณ์ ส่วนการตรวจร่างกายคือการตรวจดู คลำ เคาะ และฟังร่างกายอย่างเป็นระบบ ทั้งสองอย่างนี้ร่วมกันสร้างสมมติฐานการวินิจฉัยเบื้องต้นที่นำไปสู่การสืบค้นเพิ่มเติม

Definition

การซักประวัติและการตรวจร่างกายคือการรวบรวมข้อมูลสุขภาพของผู้ป่วยผ่านการสัมภาษณ์และการตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบ ซึ่งดำเนินการร่วมกันเพื่อสร้างพื้นฐานเบื้องต้นสำหรับการวินิจฉัยและการจัดการ

Scope

บทความนี้ครอบคลุมองค์ประกอบและตรรกะการวินิจฉัยของการซักประวัติทางคลินิกและการตรวจร่างกายในฐานะหัวข้ออ้างอิง — โครงสร้างของการซักประวัติ วิธีการตรวจ และน้ำหนักการวินิจฉัยของสิ่งที่ตรวจพบ บทความนี้ถือว่าการตรวจร่างกายเป็นวิธีการรวบรวมข้อมูล และไม่ได้ให้คำแนะนำในการตรวจผู้ป่วยหรือภาวะใดโดยเฉพาะ

Core questions

• ข้อมูลใดที่การซักประวัติมีส่วนช่วยเมื่อเทียบกับการตรวจร่างกายและการทดสอบ?
• ประวัติทางคลินิกมีโครงสร้างตามธรรมเนียมอย่างไร?
• ความแม่นยำและความสามารถในการทำซ้ำของอาการทางกายได้รับการประเมินอย่างไร?
• สิ่งที่ตรวจพบเปลี่ยนเป็นความน่าจะเป็นในการวินิจฉัยได้อย่างไร?

Key concepts

• ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
• การทบทวนระบบต่างๆ ของร่างกาย
• ประวัติทางการแพทย์ในอดีต ยาที่ใช้ และประวัติการแพ้
• การตรวจดู การคลำ การเคาะ การฟัง
• ความไว ความจำเพาะ และอัตราส่วนความน่าจะเป็นของอาการ
• ความน่าเชื่อถือระหว่างผู้สังเกตการณ์
• การตรวจร่างกายที่ขับเคลื่อนด้วยสมมติฐาน

Mechanisms

แพทย์จะซักประวัติก่อน — อาการปัจจุบัน ภาวะเจ็บป่วยในอดีต ยาที่ใช้ และบริบทที่เกี่ยวข้อง — ซึ่งจะสร้างชุดสมมติฐานการวินิจฉัยจำนวนน้อย จากนั้นการตรวจร่างกายจะถูกนำทางโดยสมมติฐานเหล่านั้น โดยสิ่งที่ตรวจพบเฉพาะจะเพิ่มหรือลดความน่าจะเป็นของการวินิจฉัยที่เป็นไปได้ คุณค่าเชิงประจักษ์ของอาการใดๆ ขึ้นอยู่กับความไว ความจำเพาะ และอัตราส่วนความน่าจะเป็น (likelihood ratios) รวมถึงความสามารถในการตรวจพบซ้ำโดยผู้ตรวจที่แตกต่างกัน ในการศึกษาผู้ป่วยนอกแบบคลาสสิกของ Hampton การซักประวัติเพียงอย่างเดียวสามารถนำไปสู่การวินิจฉัยในท้ายที่สุดในกรณีส่วนใหญ่ โดยการตรวจร่างกายและการสืบค้นเพิ่มเติมมีส่วนช่วยเพิ่มขึ้น

Clinical relevance

การซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นจุดเริ่มต้นของการพบแพทย์เกือบทุกครั้ง และเป็นความสามารถหลักที่สอนตลอดการศึกษาด้านวิชาชีพสุขภาพ ในฐานะหัวข้ออ้างอิง บทความนี้อธิบายวิธีการรวบรวมและให้น้ำหนักข้อมูลเหล่านี้ โดยเป็นการอธิบายวิธีการและไม่ใช่สิ่งทดแทนการฝึกอบรมทางคลินิกภายใต้การดูแล หรือการตรวจผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง

Evidence & guidelines

การศึกษาเชิงประจักษ์ของการตรวจทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าการซักประวัติมีประโยชน์อย่างมากในการวินิจฉัย: Hampton และคณะพบว่าการซักประวัติสามารถนำไปสู่การวินิจฉัยส่วนใหญ่ในผู้ป่วยนอกทั่วไป แนวคิดการตรวจร่างกายตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence-based examination) ซึ่งSackett ได้อธิบายไว้และพัฒนาในตำราอ้างอิง เช่น McGee's Evidence-Based Physical Diagnosis ได้ทำการวัดความแม่นยำ ความถูกต้อง และอัตราส่วนความน่าจะเป็นของอาการทางกายแต่ละอย่าง เพื่อให้สามารถตีความสิ่งที่ตรวจพบจากการตรวจร่างกายในเชิงความน่าจะเป็นได้ แทนที่จะเป็นเชิงหมวดหมู่

History

การซักประวัติและการตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบได้พัฒนาเป็นรากฐานสำคัญของวิธีการทางคลินิกตลอดศตวรรษที่สิบเก้าและยี่สิบ โดยมีการเพิ่มเครื่องมือต่างๆ เช่น หูฟัง การศึกษาของ Hampton ในปี 1975 ได้วัดปริมาณการมีส่วนร่วมในการวินิจฉัยของการซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการทดสอบ และตั้งแต่ทศวรรษ 1990 เป็นต้นมา การเคลื่อนไหวการตรวจร่างกายตามหลักฐานเชิงประจักษ์ ซึ่งนำโดยงานของ Sackett เรื่อง rational-clinical-examination ได้ปรับกรอบอาการทางกายในแง่ของความแม่นยำในการวินิจฉัยที่วัดได้

Debates

การตรวจร่างกายกำลังถูกแทนที่ด้วยการถ่ายภาพและการตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือไม่?

การศึกษาแสดงให้เห็นว่าการซักประวัติให้การวินิจฉัยส่วนใหญ่ และอาการทางกายหลายอย่างมีความแม่นยำปานกลางและผันแปร ซึ่งกระตุ้นให้เกิดการถกเถียงว่าทักษะการตรวจร่างกายยังคงจำเป็นมากน้อยเพียงใดเมื่อมีการสืบค้นเพิ่มเติมที่พร้อมใช้งาน; การวินิจฉัยตามหลักฐานเชิงประจักษ์สนับสนุนการรักษาสัญญาณที่มีคุณค่าในการจำแนกที่แสดงให้เห็นแล้ว

Key figures

• John R. Hampton
• David L. Sackett
• Steven McGee
• Lynn S. Bickley

Seminal works

• hampton-1975
• sackett-1992
• mcgee-2018

Frequently asked questions

สิ่งใดมีส่วนช่วยในการวินิจฉัยมากกว่ากัน ระหว่างการซักประวัติกับการตรวจร่างกาย?

การศึกษาเชิงประจักษ์ เช่น ของ Hampton พบว่าการซักประวัติเพียงอย่างเดียวสามารถนำไปสู่การวินิจฉัยในท้ายที่สุดในผู้ป่วยนอกทั่วไปส่วนใหญ่ โดยการตรวจร่างกายและการสืบค้นเพิ่มเติมให้ข้อมูลเสริมและยืนยัน

เหตุใดจึงใช้อัตราส่วนความน่าจะเป็น (likelihood ratios) เพื่ออธิบายอาการทางกาย?

อัตราส่วนความน่าจะเป็นแสดงให้เห็นว่าอาการที่ปรากฏหรือไม่ปรากฏเปลี่ยนแปลงความน่าจะเป็นของการวินิจฉัยได้มากน้อยเพียงใด ทำให้สามารถรวมสิ่งที่ตรวจพบจากการตรวจร่างกายเข้ากับความน่าจะเป็นก่อนการทดสอบได้ แทนที่จะถือว่าเป็นเพียงผลบวกหรือผลลบ