ประวัติผู้ป่วยและการตรวจร่างกาย

การซักประวัติและตรวจร่างกายก่อนการผ่าตัดเป็นรากฐานของการประเมินทางวิสัญญีวิทยา การซักประวัติจะสอบถามเกี่ยวกับโรคร่วม ประสบการณ์การได้รับยาสลบครั้งก่อน ยาที่ใช้ อาการแพ้ และความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน ในขณะที่การตรวจร่างกายจะเน้นที่การค้นหาความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงทางวิสัญญีวิทยา ซึ่งรวมถึงการประเมินทางเดินหายใจอย่างเป็นระบบและการทบทวนระบบหัวใจและปอด ทั้งสองส่วนนี้จะนำไปสู่การสืบค้นเพิ่มเติมและเป็นข้อมูลป้อนเข้าสำหรับเครื่องมือการจำแนกความเสี่ยงที่ใช้ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยรอบการผ่าตัด

Definition

การซักประวัติและตรวจร่างกายก่อนการผ่าตัดคือการสัมภาษณ์ทางคลินิกอย่างเป็นระบบและการประเมินข้างเตียงที่ดำเนินการก่อนการให้ยาสลบ เพื่อระบุโรคร่วม ยาที่ใช้ อาการแพ้ ปัญหาการได้รับยาสลบครั้งก่อน ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน และการค้นพบทางกายภาพที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงทางวิสัญญีวิทยาและการผ่าตัด

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมโครงสร้างและเนื้อหาของการซักประวัติและการตรวจร่างกายก่อนการผ่าตัดในฐานะข้อมูลอ้างอิงทางระเบียบวิธี: องค์ประกอบที่มักจะถูกค้นหา การเน้นการตรวจทางเดินหายใจและระบบหัวใจและปอด และวิธีที่ผลการตรวจเชื่อมโยงกับความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันและดัชนีความเสี่ยงที่ตามมา หัวข้อนี้ไม่ได้ให้เกณฑ์การวินิจฉัยเฉพาะบุคคลหรือคำแนะนำในการจัดการ

Core questions

• มีโรคร่วม ยาที่ใช้ และเหตุการณ์ทางวิสัญญีวิทยาก่อนหน้าอะไรบ้าง?
• ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วยเป็นอย่างไร?
• การตรวจทางเดินหายใจบ่งชี้ถึงความยากลำบากหรือไม่?
• การค้นพบใดที่ควรได้รับการสืบค้นเพิ่มเติมก่อนการผ่าตัด?

Key concepts

• การซักประวัติอย่างเป็นระบบ
• ประวัติการได้รับยาสลบครั้งก่อนและประวัติการได้รับยาสลบของครอบครัว
• การทบทวนยาและอาการแพ้
• ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน
• การประเมินทางเดินหายใจ
• การตรวจระบบหัวใจและปอด
• การสืบค้นแบบเจาะจง (เลือกทำ)

Mechanisms

การซักประวัติและการตรวจร่างกายทำหน้าที่เป็นชั้นคัดกรองของการประเมินก่อนการผ่าตัด โดยการสอบถามเกี่ยวกับโรคร่วมและข้อจำกัดในการทำกิจวัตรประจำวัน และการระบุความผิดปกติทางกายภาพ จะช่วยกำหนดว่าผู้ป่วยรายใดต้องการการทดสอบเพิ่มเติมและดัชนีความเสี่ยงใดที่เหมาะสม แนวทางปฏิบัติเน้นย้ำว่าความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันและการค้นพบทางคลินิกเป็นตัวขับเคลื่อนการประเมินผลที่ตามมา มากกว่าการตรวจทางห้องปฏิบัติการตามปกติ ดังนั้นการสัมภาษณ์และการตรวจร่างกายจึงมีส่วนโดยตรงในการประมาณความเสี่ยงทางหัวใจและปอด (Fleisher, 2014; Smetana, 2006) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การตรวจทางเดินหายใจจะรวบรวมตัวทำนายทางกายวิภาคที่ใช้ในการคาดการณ์ความยากลำบากในการจัดการทางเดินหายใจ

Clinical relevance

การซักประวัติและการตรวจร่างกายที่เน้นเฉพาะจุดจะช่วยกำหนดแผนการดูแลผู้ป่วยรอบการผ่าตัดทั้งหมด และเป็นข้อมูลป้อนเข้าสำหรับเครื่องมือประเมินความเสี่ยงที่ได้รับการตรวจสอบความถูกต้อง ในฐานะข้อมูลอ้างอิง หัวข้อนี้จะอธิบายว่ามีการประเมินอะไรบ้างและเพราะเหตุใด โดยจะอธิบายกระบวนการประเมินและไม่ใช่สิ่งทดแทนการตัดสินใจหรือการจัดการทางคลินิกเฉพาะบุคคล

History

การประเมินทางคลินิกก่อนการผ่าตัดมีมาก่อนการสืบค้นสมัยใหม่ และเนื้อหาของมันได้รับการจัดระบบอย่างต่อเนื่องเมื่อวิสัญญีวิทยาพัฒนาขึ้น ต่อมา การสังเคราะห์หลักฐานและแนวทางปฏิบัติได้ชี้แจงว่าการค้นพบจากการซักประวัติและการตรวจร่างกายใดที่ทำนายผลลัพธ์รอบการผ่าตัดได้ดีที่สุด ซึ่งเป็นรากฐานของวรรณกรรมความเสี่ยงทางหัวใจและปอด (Lee, 1999; Smetana, 2006; Fleisher, 2014)

Debates

ควรมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนการผ่าตัดตามปกติมากน้อยเพียงใดหลังจากการซักประวัติและตรวจร่างกาย?

คำถามทางระเบียบวิธีที่เกิดขึ้นซ้ำๆ คือจะพึ่งพาการซักประวัติและการตรวจร่างกายมากน้อยเพียงใดเมื่อเทียบกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการตามปกติ; การสังเคราะห์หลักฐานและแนวทางปฏิบัติสนับสนุนการตรวจแบบเลือกทำและตามผลการตรวจ มากกว่าการตรวจแบบเหวี่ยงแห

Key figures

• Lee A. Fleisher
• Gerald W. Smetana
• Thomas H. Lee

Seminal works

• fleisher-2014
• smetana-2006

Frequently asked questions

เหตุใดจึงต้องประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันในการซักประวัติก่อนการผ่าตัด?

ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันสรุปถึงปริมาณสำรองทางสรีรวิทยาที่ผู้ป่วยมี และถูกใช้โดยแนวทางปฏิบัติรอบการผ่าตัดเพื่อตัดสินใจว่าจำเป็นต้องมีการประเมินหัวใจเพิ่มเติมก่อนการผ่าตัดหรือไม่

การตรวจทางเดินหายใจก่อนการผ่าตัดมองหาอะไร?

เป็นการรวบรวมลักษณะทางกายวิภาคที่ใช้ในการคาดการณ์ความยากลำบากที่อาจเกิดขึ้นในการจัดการทางเดินหายใจ เพื่อให้แผนการให้ยาสลบสามารถเตรียมพร้อมสำหรับสิ่งนั้นได้; รายการนี้อธิบายวัตถุประสงค์ของการประเมินมากกว่าการให้ขั้นตอนการจัดการ