การซักประวัติสุขภาพอย่างเป็นระบบ

การซักประวัติสุขภาพอย่างเป็นระบบคือการสัมภาษณ์ที่มีโครงสร้างซึ่งพยาบาลใช้ในการรวบรวมข้อมูลส่วนตัวของผู้ป่วย: อาการสำคัญที่มาพบแพทย์ ประวัติของอาการนั้น ประวัติสุขภาพในอดีต ยาที่ใช้ การแพ้ยา ประวัติครอบครัวและสังคม และการทบทวนระบบต่างๆ ของร่างกาย ข้อมูลนี้ช่วยเสริมข้อมูลการตรวจร่างกายที่เป็นรูปธรรม และจัดระเบียบเพื่อให้การรวบรวมข้อมูลเป็นไปอย่างสอดคล้องกันและไม่มองข้ามสิ่งสำคัญใดๆ

Definition

การซักประวัติสุขภาพอย่างเป็นระบบคือการรวบรวมข้อมูลส่วนตัวของผู้ป่วยอย่างเป็นระเบียบ — อาการสำคัญที่มาพบแพทย์ ประวัติของอาการปัจจุบัน ประวัติทางการแพทย์ในอดีต ยาที่ใช้ การแพ้ยา และการทบทวนประวัติครอบครัว สังคม และระบบต่างๆ ของร่างกาย — ซึ่งได้มาจากการสัมภาษณ์ที่มีโครงสร้าง

Scope

หัวข้อนี้อธิบายถึงองค์ประกอบและโครงสร้างของการซักประวัติสุขภาพทางการพยาบาล กรอบแนวคิดทั่วไปที่ใช้ในการจัดระเบียบ และความแตกต่างระหว่างข้อมูลส่วนตัวและข้อมูลที่เป็นรูปธรรม เป็นเอกสารอ้างอิงและสื่อการศึกษาเกี่ยวกับวิธีการซักประวัติและโครงสร้าง ไม่ใช่บทพูดหรือชุดกฎสำหรับการสัมภาษณ์ผู้ป่วยเฉพาะราย

Core questions

• องค์ประกอบใดบ้างที่ประกอบกันเป็นประวัติสุขภาพที่สมบูรณ์?
• ข้อมูลส่วนตัวและข้อมูลที่เป็นรูปธรรมแตกต่างกันและนำมารวมกันได้อย่างไร?
• กรอบแนวคิดใดบ้างที่ช่วยจัดระเบียบการซักประวัติ?
• ประวัติมีผลต่อการประเมินและการวางแผนการดูแลที่ตามมาอย่างไร?

Key concepts

• อาการสำคัญที่มาพบแพทย์ / ข้อกังวลหลัก
• ประวัติของอาการปัจจุบัน
• ประวัติทางการแพทย์และการผ่าตัดในอดีต
• ประวัติการใช้ยาและการแพ้ยา
• ประวัติครอบครัวและสังคม
• การทบทวนระบบต่างๆ ของร่างกาย
• ข้อมูลส่วนตัวเทียบกับข้อมูลที่เป็นรูปธรรม
• กรอบแนวคิดรูปแบบสุขภาพเชิงหน้าที่

Mechanisms

การซักประวัติจะดำเนินไปตามลำดับที่กำหนดไว้เพื่อให้ข้อมูลถูกรวบรวมอย่างเป็นระบบ: โดยทั่วไปจะเริ่มจากการสำรวจอาการสำคัญของผู้ป่วยและวิวัฒนาการของอาการนั้น ตามด้วยประวัติที่เกี่ยวข้องในอดีต ยาที่ใช้และการแพ้ยา บริบทครอบครัวและสังคม และการทบทวนระบบต่างๆ ของร่างกายอย่างมีโครงสร้าง กรอบแนวคิด เช่น รูปแบบสุขภาพเชิงหน้าที่ของกอร์ดอน (Gordon's functional health patterns) จะจัดระเบียบการสัมภาษณ์โดยเน้นที่ขอบเขตของสุขภาพและการทำงาน แทนที่จะเน้นที่ระบบอวัยวะ ซึ่งจะช่วยจัดโครงสร้างการรวบรวมข้อมูลไปสู่การวินิจฉัยทางการพยาบาล (Gordon, 1994) ตำรามาตรฐานได้ประมวลองค์ประกอบหลักของการซักประวัติและวิธีที่เชื่อมโยงกับการตรวจร่างกาย (Bickley et al., 2021; Jarvis, 2020)

Clinical relevance

ประวัติเป็นแหล่งข้อมูลส่วนตัวหลัก และมักจะกำหนดจุดเน้นของการตรวจร่างกายที่ตามมา ความเห็นพ้องเกี่ยวกับทักษะการประเมินหลักที่ใช้ในหอผู้ป่วยได้จัดให้การรวบรวมข้อมูลอย่างมีโครงสร้างควบคู่ไปกับการตรวจร่างกายเป็นความสามารถด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย (Douglas, 2016) บทความนี้อธิบายถึงโครงสร้างของประวัติ; ไม่ใช่แนวทางการสัมภาษณ์สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Evidence & guidelines

องค์ประกอบและการดำเนินการของการซักประวัติถูกประมวลไว้ในตำราการประเมินสุขภาพมาตรฐาน (Bickley et al., 2021; Jarvis, 2020) รูปแบบสุขภาพเชิงหน้าที่เป็นกรอบแนวคิดการจัดระเบียบที่เน้นทางการพยาบาล (Gordon, 1994) งานวิจัยที่ได้รับความเห็นพ้องได้จัดให้การรวบรวมข้อมูลอย่างเป็นระบบอยู่ในชุดทักษะการประเมินหลักที่กำหนดไว้เพื่อความปลอดภัยในหอผู้ป่วย (Douglas, 2016)

History

การซักประวัติที่มีโครงสร้างพัฒนาขึ้นในทางการแพทย์และถูกนำมาปรับใช้ในการพยาบาลผ่านกระบวนการพยาบาลและผ่านกรอบแนวคิด เช่น รูปแบบสุขภาพเชิงหน้าที่ของ Marjory Gordon ซึ่งปรับเปลี่ยนการสัมภาษณ์ไปสู่สุขภาพและการทำงานเพื่อสนับสนุนการวินิจฉัยทางการพยาบาล

Seminal works

• bickley-bates-2021
• gordon-1994
• jarvis-2020

Frequently asked questions

ข้อมูลส่วนตัวและข้อมูลที่เป็นรูปธรรมแตกต่างกันอย่างไร?

ข้อมูลส่วนตัวคือสิ่งที่ผู้ป่วยรายงาน (อาการ, ข้อกังวล, ประวัติ) ซึ่งรวบรวมได้ส่วนใหญ่จากการซักประวัติสุขภาพ; ข้อมูลที่เป็นรูปธรรมคือสิ่งที่สามารถวัดผลหรือสังเกตได้จากสัญญาณชีพและการตรวจร่างกาย

รูปแบบสุขภาพเชิงหน้าที่คืออะไร?

กรอบแนวคิดการประเมินทางการพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับ Marjory Gordon ซึ่งจัดระเบียบการซักประวัติโดยเน้นที่ขอบเขตของสุขภาพและการทำงานเพื่อสนับสนุนการกำหนดการวินิจฉัยทางการพยาบาล