การผ่าตัดรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

การผ่าตัดรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเป็นการรักษาเนื้องอกร้ายของลำไส้ใหญ่และทวารหนักด้วยการผ่าตัด และเป็นหัวใจสำคัญของการรักษาโรคในระยะจำกัด หลักการคือการตัดเอาส่วนของลำไส้ที่มีเนื้องอกออกไปอย่างกว้างขวางพร้อมกับเนื้อเยื่อน้ำเหลืองที่ระบายออก และฟื้นฟูความต่อเนื่องของลำไส้เท่าที่จะทำได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การผ่าตัดรักษามะเร็งทวารหนักได้มีการเปลี่ยนแปลงไปอย่างมากด้วยเทคนิคการตัดเมโสเรกตัมทั้งหมด (total mesorectal excision) และการบูรณาการการฉายแสงร่วมกับเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด ในขณะที่การผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopic access) ได้รับการยอมรับสำหรับการผ่าตัดทั้งลำไส้ใหญ่และทวารหนักแล้ว

Definition

การผ่าตัดรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักคือการตัดเนื้องอกร้ายของลำไส้ใหญ่หรือทวารหนักออกพร้อมกับการระบายน้ำเหลืองในบริเวณใกล้เคียง โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อรักษาให้หายขาดหรือเพื่อบรรเทาอาการ และรวมถึงการฟื้นฟูความต่อเนื่องของลำไส้หรือการสร้างทวารเทียม

Scope

บทความนี้ครอบคลุมหลักการทางเนื้องอกวิทยาของการผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก ความสำคัญของการตัดเมโสเรกตัมทั้งหมดสำหรับทวารหนัก บทบาทของการรักษาแบบหลายรูปแบบที่รวมการผ่าตัดกับการฉายแสงและเคมีบำบัด และหลักฐานเกี่ยวกับการผ่าตัดแบบแผลเล็ก บทความนี้อธิบายถึงสาขาวิชานี้ในฐานะหัวข้ออ้างอิง และไม่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการจัดระยะ การเลือกการรักษา หรือคำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคลอื่น ๆ

Core questions

• อะไรคือนิยามของการผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักที่เพียงพอทางเนื้องอกวิทยา?
• เหตุใดการตัดเมโสเรกตัมทั้งหมดจึงมีความสำคัญต่อการผ่าตัดมะเร็งทวารหนัก?
• การฉายแสงร่วมกับเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัดมีความสัมพันธ์กับการผ่าตัดมะเร็งทวารหนักอย่างไร?
• การผ่าตัดผ่านกล้องเทียบเท่ากับการผ่าตัดแบบเปิดในทางเนื้องอกวิทยาหรือไม่?

Key concepts

• การผ่าตัดทางเนื้องอกวิทยาและการเลาะต่อมน้ำเหลือง
• การตัดเมโสเรกตัมทั้งหมด
• ขอบเขตการผ่าตัดรอบวง
• การให้เคมีบำบัดร่วมกับการฉายแสงก่อนการผ่าตัด
• การเชื่อมต่อลำไส้เทียบกับทวารเทียม
• การผ่าตัดผ่านกล้องและการผ่าตัดแบบแผลเล็ก
• การรักษากล้ามเนื้อหูรูด

Mechanisms

การรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักในระยะจำกัดให้หายขาดขึ้นอยู่กับการกำจัดเนื้องอกปฐมภูมิด้วยขอบเขตที่เพียงพอและบริเวณต่อมน้ำเหลืองที่เนื้องอกระบายไป เนื่องจากต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นเป็นเส้นทางแรกของการแพร่กระจาย สำหรับทวารหนัก การตัดเมโสเรกตัมออกทั้งหมดตามแนวระนาบทางคัพภะวิทยา (total mesorectal excision) จะช่วยลดขอบเขตการผ่าตัดที่ติดเชื้อ (positive circumferential margin) และการกลับมาเป็นซ้ำในบริเวณนั้น การฉายแสงร่วมกับเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัดสามารถลดระยะของเนื้องอกทวารหนักและลดการกลับมาเป็นซ้ำในบริเวณนั้นได้เมื่อเทียบกับการรักษาหลังการผ่าตัด ซึ่งส่งผลต่อช่วงเวลาของการรักษาแบบหลายรูปแบบที่สัมพันธ์กับการผ่าตัด (Sauer et al., 2004) การทดลองแบบสุ่มได้ยืนยันว่าการผ่าตัดลำไส้ใหญ่โดยใช้กล้อง (laparoscopically assisted colectomy) ให้ผลลัพธ์ทางเนื้องอกวิทยาที่เทียบเท่ากับการผ่าตัดแบบเปิดสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ (COST, 2004) และการผ่าตัดทวารหนักโดยใช้กล้องไม่ด้อยกว่าในแง่ของการกลับมาเป็นซ้ำและการรอดชีวิตในการทดลอง (Bonjer et al., 2015) ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด รวมถึงการรั่วของรอยต่อลำไส้ (anastomotic leak) จะถูกจัดระดับโดยการจำแนก Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009)

Clinical relevance

การผ่าตัดรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเป็นสาขาที่สำคัญของการผ่าตัดทั่วไปและการผ่าตัดลำไส้ใหญ่และทวารหนัก และเป็นหัวข้อที่พบบ่อยในการดูแลรักษามะเร็งแบบสหสาขาวิชาชีพ ซึ่งการตัดสินใจทางการผ่าตัด ทางเนื้องอกวิทยา และทางรังสีรักษาจะมีการทำงานร่วมกัน บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษาและบรรยาย และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัย การจัดระยะ หรือการตัดสินใจในการรักษาเฉพาะบุคคล ซึ่งต้องอาศัยการประเมินจากทีมสหสาขาวิชาชีพที่มีคุณสมบัติเหมาะสม

Epidemiology

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเป็นหนึ่งในมะเร็งที่ได้รับการวินิจฉัยบ่อยที่สุดทั่วโลกและเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตจากมะเร็ง ทำให้การผ่าตัดเป็นหนึ่งในการผ่าตัดมะเร็งทางเดินอาหารที่สำคัญที่มีปริมาณมากที่สุด ผลลัพธ์ได้รับอิทธิพลจากระยะของโรคเมื่อมาพบแพทย์ ความสมบูรณ์ของการผ่าตัด และการเข้าร่วมโครงการคัดกรองที่เพิ่มขึ้น

History

การผ่าตัดรักษามะเร็งทวารหนักสมัยใหม่ได้รับการปรับปรุงใหม่โดยการอธิบายและการเผยแพร่เทคนิคการตัดเมโสเรกตัมทั้งหมด ซึ่งช่วยลดการกลับมาเป็นซ้ำในบริเวณนั้นได้อย่างมากโดยเน้นการเลาะแยกซองเมโสเรกตัมอย่างแม่นยำ ในขณะเดียวกัน การทดลองแบบสุ่มในช่วงต้นทศวรรษ 2000 — การทดลอง COST สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ และ German Rectal Cancer Study สำหรับลำดับการให้เคมีบำบัดร่วมกับการฉายแสง — ได้วางรากฐานหลักฐานสำหรับการผ่าตัดผ่านกล้องและการรักษาแบบหลายรูปแบบก่อนการผ่าตัด และการทดลองในภายหลัง เช่น COLOR II ได้ขยายหลักฐานเกี่ยวกับการผ่าตัดทวารหนักแบบแผลเล็ก

Debates

การผ่าตัดผ่านกล้องเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิดสำหรับมะเร็งทวารหนัก

การทดลองเช่น COLOR II สนับสนุนความเพียงพอทางเนื้องอกวิทยาของการผ่าตัดทวารหนักผ่านกล้อง แต่ข้อมูลการสุ่มอื่น ๆ ได้ก่อให้เกิดความกังวลเกี่ยวกับความสมบูรณ์ของชิ้นเนื้อที่ถูกตัดออก ทำให้ความเท่าเทียมกันของการผ่าตัดทวารหนักแบบแผลเล็กยังคงเป็นประเด็นที่ถกเถียงกันอยู่

Key figures

• Bill Heald
• Rolf Sauer
• Hendrik Jaap Bonjer

Seminal works

• sauer-2004
• cost-2004
• bonjer-2015

Frequently asked questions

การตัดเมโสเรกตัมทั้งหมดคืออะไร?

เป็นการผ่าตัดนำทวารหนักออกพร้อมกับไขมันเมโสเรกตัมและต่อมน้ำเหลืองที่อยู่รอบ ๆ ออกไปเป็นก้อนเดียวกันตามแนวระนาบทางกายวิภาคตามธรรมชาติ ซึ่งเป็นเทคนิคที่ช่วยลดการกลับมาเป็นซ้ำของมะเร็งทวารหนักได้อย่างมาก

มีการใช้การผ่าตัดแบบส่องกล้อง (laparoscopic) สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักหรือไม่?

มี การทดลองแบบสุ่มได้ยืนยันว่าการผ่าตัดลำไส้ใหญ่โดยใช้กล้องเทียบเท่ากับการผ่าตัดแบบเปิดในทางเนื้องอกวิทยาสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ และการผ่าตัดทวารหนักโดยใช้กล้องก็มีการใช้อย่างแพร่หลาย แม้ว่าการถกเถียงเกี่ยวกับคุณภาพของชิ้นเนื้อในมะเร็งทวารหนักจะยังคงดำเนินต่อไป