โรคลำไส้ใหญ่โป่งพอง

โรคลำไส้ใหญ่โป่งพอง (Diverticular disease) อธิบายถึงภาวะต่างๆ ที่เกิดจากถุงโป่งพอง (diverticula) ซึ่งเป็นส่วนที่ยื่นออกมาเล็กๆ ของผนังลำไส้ใหญ่ ตั้งแต่ภาวะลำไส้ใหญ่โป่งพองที่ไม่มีอาการ (asymptomatic diverticulosis) ไปจนถึงภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบเฉียบพลัน (acute diverticulitis) และภาวะแทรกซ้อน เช่น ฝี หนองทะลุ ลำไส้เป็นรูทะลุ และลำไส้ตีบตัน ปัจจุบันการรักษาภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด การผ่าตัดจะสงวนไว้สำหรับภาวะที่มีความซับซ้อนและสำหรับผู้ป่วยบางรายที่มีอาการกำเริบหรือเรื้อรัง

Definition

โรคลำไส้ใหญ่โป่งพอง (Diverticular disease) เป็นภาวะทางคลินิกที่เกิดจากถุงโป่งพองในลำไส้ใหญ่ (colonic diverticula) ซึ่งครอบคลุมทั้งภาวะลำไส้ใหญ่โป่งพองที่ไม่มีอาการ (asymptomatic diverticulosis) และภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบที่มีอาการ (symptomatic diverticulitis) พร้อมภาวะแทรกซ้อน รวมถึงฝี การทะลุของลำไส้ใหญ่พร้อมเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ลำไส้เป็นรูทะลุ การอุดตัน และเลือดออก

Scope

บทความนี้ครอบคลุมตั้งแต่ภาวะลำไส้ใหญ่โป่งพองไปจนถึงภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบที่มีความซับซ้อน หลักการในการแยกแยะภาวะที่ไม่ซับซ้อนออกจากภาวะที่มีความซับซ้อน การเปลี่ยนแปลงแนวโน้มไปสู่การจัดการที่ไม่ต้องผ่าตัดและการจัดการแบบเลือกสรร และทางเลือกในการผ่าตัดสำหรับภาวะลำไส้ทะลุหรือภาวะที่มีความซับซ้อนอื่นๆ บทความนี้เป็นคำอธิบายอ้างอิงและไม่ได้ให้แนวทางการรักษาหรือคำแนะนำเฉพาะบุคคล

Core questions

• ภาวะลำไส้ใหญ่โป่งพองแตกต่างจากภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบและภาวะแทรกซ้อนอย่างไร?
• ภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบแบบใดที่สามารถจัดการได้โดยไม่ต้องผ่าตัด?
• มีทางเลือกในการผ่าตัดใดบ้างสำหรับภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบทะลุ และแตกต่างกันอย่างไร?
• เมื่อใดที่พิจารณาการผ่าตัดแบบเลือกหลังจากการฟื้นตัวจากภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบ?

Key concepts

• ภาวะลำไส้ใหญ่โป่งพอง
• ภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบเฉียบพลัน
• ภาวะที่มีความซับซ้อนเทียบกับภาวะที่ไม่ซับซ้อน
• การจำแนกประเภทของ Hinchey
• การผ่าตัดแบบ Hartmann
• การเชื่อมต่อลำไส้หลัก
• การล้างช่องท้องด้วยกล้องส่อง
• การตัดลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์แบบเลือก

Mechanisms

ถุงโป่งพองก่อตัวขึ้นในบริเวณที่ผนังลำไส้ใหญ่อ่อนแอ โดยทั่วไปมักเกิดบริเวณที่มีหลอดเลือดแทรกซึม และพบบ่อยที่สุดในลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์ การอักเสบของถุงโป่งพอง (diverticulitis) อาจจำกัดอยู่เฉพาะที่และไม่ซับซ้อน หรืออาจลุกลามไปเป็นฝี การทะลุของลำไส้ใหญ่พร้อมเยื่อบุช่องท้องอักเสบที่เป็นหนองหรือมีอุจจาระ ลำไส้เป็นรูทะลุ หรือลำไส้ตีบตัน ความรุนแรงของภาวะลำไส้ทะลุโดยทั่วไปอธิบายโดยการจำแนกประเภทของ Hinchey ซึ่งเป็นข้อมูลในการพิจารณาว่าการรักษาแบบไม่ผ่าตัด การระบายหนอง หรือการตัดลำไส้เหมาะสมหรือไม่ (Hall et al., 2020) สำหรับภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบทะลุพร้อมเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ทางเลือกในการผ่าตัดคือการตัดลำไส้พร้อมทำทวารเทียม (Hartmann's procedure) และการตัดลำไส้พร้อมเชื่อมต่อลำไส้หลัก (primary anastomosis) ข้อมูลจากการสุ่มตัวอย่างชี้ให้เห็นว่าการเชื่อมต่อลำไส้หลักอาจเป็นทางเลือกที่ปลอดภัยในผู้ป่วยบางราย โดยมีข้อดีคือมีการผ่าตัดเพื่อปิดทวารเทียมในภายหลังน้อยลง (Oberkofler et al., 2012) ผลลัพธ์ของการผ่าตัดจะถูกประเมินโดยระบบ Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009)

Clinical relevance

โรคลำไส้ใหญ่โป่งพองเป็นสาเหตุทั่วไปของการประเมินทางศัลยกรรมฉุกเฉิน และเป็นหัวข้อที่พบบ่อยในการปรึกษาทางศัลยกรรมแบบเลือก การเปลี่ยนแปลงไปสู่การจัดการแบบเลือกสรรและไม่รุนแรงมากนักสะท้อนให้เห็นถึงแนวโน้มที่กว้างขึ้นในการตัดสินใจทางศัลยกรรม บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษาและอธิบาย ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการตัดสินใจในการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

อุบัติการณ์ของภาวะลำไส้ใหญ่โป่งพองเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วตามอายุ และสูงในประชากรสูงอายุของประเทศที่มีรายได้สูง แม้ว่ามีเพียงส่วนน้อยของผู้ที่ได้รับผลกระทบเท่านั้นที่จะเกิดภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบ ภาวะที่มีความซับซ้อนที่ต้องผ่าตัดเป็นเพียงส่วนย่อยที่เล็กกว่า และอัตราการตัดลำไส้แบบเลือกตามปกติหลังภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบที่ไม่ซับซ้อนได้ลดลง เนื่องจากหลักฐานสนับสนุนการจัดการแบบเลือกสรร (Hall et al., 2020)

History

โรคลำไส้ใหญ่โป่งพองเป็นที่รู้จักมากขึ้นตลอดศตวรรษที่ 20 ควบคู่ไปกับการเปลี่ยนแปลงด้านอาหารและประชากรสูงอายุ และการจำแนกประเภทของ Hinchey ได้ให้กรอบการทำงานที่ยั่งยืนสำหรับการจัดระดับความรุนแรงของภาวะลำไส้ทะลุ การปฏิบัติทางศัลยกรรมได้เปลี่ยนจากการผ่าตัดฉุกเฉินบ่อยครั้งพร้อมการทำทวารเทียม และจากการผ่าตัดแบบเลือกตามปกติหลังการกำเริบซ้ำๆ ไปสู่การจัดการแบบเลือกสรรมากขึ้น ซึ่งมักจะไม่ต้องผ่าตัด โดยได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานการทดลองเกี่ยวกับการเชื่อมต่อลำไส้หลักและแนวทางปฏิบัติร่วมสมัย

Debates

การผ่าตัดแบบ Hartmann เทียบกับการเชื่อมต่อลำไส้หลักสำหรับภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบทะลุ

การทำทวารเทียม (Hartmann's) เป็นทางเลือกที่ปลอดภัยแบบดั้งเดิมสำหรับภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบทะลุพร้อมเยื่อบุช่องท้องอักเสบ แต่หลักฐานจากการสุ่มตัวอย่างชี้ให้เห็นว่าการตัดลำไส้พร้อมเชื่อมต่อลำไส้หลักเป็นทางเลือกที่เหมาะสมในผู้ป่วยบางราย ซึ่งช่วยให้มีการฟื้นฟูความต่อเนื่องของลำไส้ได้บ่อยขึ้น การเลือกผู้ป่วยยังคงเป็นสิ่งสำคัญในการตัดสินใจ

Seminal works

• oberkofler-2012
• hall-2020

Frequently asked questions

ภาวะลำไส้ใหญ่โป่งพอง (diverticulosis) และภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบ (diverticulitis) แตกต่างกันอย่างไร?

ภาวะลำไส้ใหญ่โป่งพองคือการมีถุงโป่งพองในลำไส้ใหญ่ ซึ่งมักไม่มีอาการ ในขณะที่ภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบคือการอักเสบหรือการติดเชื้อของถุงโป่งพองหนึ่งถุงหรือมากกว่านั้น ซึ่งอาจไม่ซับซ้อนหรือลุกลามไปสู่ภาวะแทรกซ้อน เช่น ฝี หรือการทะลุของลำไส้

ภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบมักจะต้องผ่าตัดหรือไม่?

ไม่ ส่วนใหญ่ของกรณี โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีที่ไม่ซับซ้อน สามารถจัดการได้โดยไม่ต้องผ่าตัด การผ่าตัดจะสงวนไว้สำหรับภาวะที่มีความซับซ้อน เช่น การทะลุของลำไส้พร้อมเยื่อบุช่องท้องอักเสบ หรือสำหรับกรณีที่กำเริบซ้ำๆ หรือเรื้อรังที่เลือกไว้