โรคลำไส้อักเสบ (การผ่าตัด)

การจัดการทางศัลยกรรมสำหรับโรคลำไส้อักเสบจะเกี่ยวข้องกับโรคลำไส้ใหญ่อักเสบโครห์นและโรคลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดมีแผล เมื่อการรักษาด้วยยาไม่ได้ผลหรือเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อน แม้ว่าโรคเหล่านี้เป็นภาวะเรื้อรังที่รักษาด้วยยาเป็นหลัก แต่ผู้ป่วยจำนวนมากก็ยังคงต้องได้รับการผ่าตัดในที่สุด เป้าหมายของการผ่าตัดจะแตกต่างกันไปตามชนิดของโรค: ในโรคลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดมีแผล การผ่าตัดสามารถรักษาโรคที่ลำไส้ใหญ่ให้หายขาดได้ ในขณะที่โรคลำไส้ใหญ่อักเสบโครห์น ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อระบบทางเดินอาหารทั้งหมด การผ่าตัดจะมุ่งเป้าไปที่ภาวะแทรกซ้อนและส่วนของโรคมากกว่าการรักษาให้หายขาด

Definition

โรคลำไส้อักเสบที่ต้องได้รับการผ่าตัด หมายถึง การจัดการด้วยการผ่าตัดสำหรับโรคลำไส้ใหญ่อักเสบโครห์นและโรคลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดมีแผล รวมถึงการตัดลำไส้ที่เป็นโรค การรักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น การตีบตัน การเกิดรูทะลุ ฝี และการทะลุ การผ่าตัดลำไส้ใหญ่และทวารหนักออกแล้วสร้างถุงพักอุจจาระสำหรับโรคลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดมีแผล และการผ่าตัดสำหรับโรคที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาหรือการเปลี่ยนแปลงของเซลล์มะเร็ง

Scope

บทความนี้อธิบายถึงบทบาทของการผ่าตัดในโรคลำไส้อักเสบทั้งหมด ปรัชญาการผ่าตัดที่แตกต่างกันในโรคลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดมีแผลและโรคลำไส้ใหญ่อักเสบโครห์น การผ่าตัดหลัก เช่น การผ่าตัดลำไส้ใหญ่และทวารหนักออกแล้วสร้างถุงพักอุจจาระจากลำไส้เล็กส่วนปลายต่อกับทวารหนัก และการผ่าตัดจำกัดส่วนสำหรับโรคโครห์น รวมถึงข้อบ่งชี้ที่ทำให้ผู้ป่วยต้องเข้ารับการผ่าตัด เช่น การรักษาด้วยยาไม่ได้ผล ภาวะแทรกซ้อน และภาวะดิสพลาเซีย นี่คือคำอธิบายอ้างอิงและไม่ได้ให้โปรโตคอลการรักษาหรือคำแนะนำเฉพาะบุคคล

Core questions

• เป้าหมายของการผ่าตัดในโรคลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดมีแผลและโรคลำไส้ใหญ่อักเสบโครห์นแตกต่างกันอย่างไร?
• ข้อบ่งชี้หลักสำหรับการผ่าตัดในโรคลำไส้อักเสบคืออะไร?
• การผ่าตัดลำไส้ใหญ่และทวารหนักออกแล้วสร้างถุงพักอุจจาระจากลำไส้เล็กส่วนปลายต่อกับทวารหนักคืออะไร?
• เมื่อใดที่การผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ อาจดีกว่าการเพิ่มระดับการรักษาด้วยยา?

Key concepts

• โรคลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดมีแผลเทียบกับโรคลำไส้ใหญ่อักเสบโครห์น
• การผ่าตัดลำไส้ใหญ่และทวารหนักออกแล้วสร้างถุงพักอุจจาระ
• การผ่าตัดลำไส้เล็กส่วนปลายต่อกับทวารหนัก
• การผ่าตัดแบบรักษาลำไส้
• การผ่าตัดขยายส่วนที่ตีบตัน
• โรคที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา
• ภาวะดิสพลาเซียและความเสี่ยงมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก
• ลำไส้ใหญ่พองเป็นพิษ

Mechanisms

เนื่องจากโรคลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดมีแผลจำกัดอยู่แค่ลำไส้ใหญ่และทวารหนัก การผ่าตัดนำลำไส้ใหญ่และทวารหนักออกจึงสามารถกำจัดโรคได้ และโดยทั่วไปแล้วจะมีการเชื่อมต่อกลับคืนโดยการสร้างถุงพักอุจจาระจากลำไส้เล็กส่วนปลายต่อกับทวารหนัก (ileal pouch-anal anastomosis); การอักเสบเรื้อรังยังเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก ดังนั้นภาวะดิสพลาเซียจึงเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด (Ungaro et al., 2017) โรคลำไส้ใหญ่อักเสบโครห์นสามารถเกี่ยวข้องกับส่วนใดส่วนหนึ่งของระบบทางเดินอาหารและมีแนวโน้มที่จะกลับมาเป็นซ้ำได้ ดังนั้นการผ่าตัดจึงมุ่งเป้าไปที่การรักษาภาวะแทรกซ้อน — การตีบตัน การเกิดรูทะลุ ฝี การทะลุ — ในขณะที่ยังคงรักษาความยาวของลำไส้ไว้ โดยใช้การผ่าตัดจำกัดส่วนหรือการผ่าตัดขยายส่วนที่ตีบตัน แทนที่จะพยายามรักษาให้หายขาด; หลักฐานจากการสุ่มตัวอย่างแสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดลำไส้เล็กส่วนปลายและลำไส้ใหญ่ส่วนต้นด้วยกล้องส่องกล้องตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผลในการเพิ่มการรักษาด้วยยาชีวภาพในโรคลำไส้ใหญ่อักเสบโครห์นที่จำกัดอยู่แค่ลำไส้เล็กส่วนปลาย (Ponsioen et al., 2017) ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดสำหรับทั้งสองโรค ได้แก่ การรักษาด้วยยาไม่ได้ผลหรือไม่สามารถทนต่อยาได้ และภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน เช่น ลำไส้ใหญ่พองเป็นพิษ และผลลัพธ์ของการผ่าตัดจะถูกจัดระดับโดยระบบ Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009; Lamb et al., 2019)

Clinical relevance

การผ่าตัดเป็นส่วนสำคัญของการดูแลผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบแบบสหสาขาวิชาชีพ และการทำความเข้าใจว่าเมื่อใดและทำไมจึงต้องมีการผ่าตัดจึงเป็นสิ่งสำคัญในการทำความเข้าใจว่าการรักษาด้วยการผ่าตัดและการรักษาด้วยยาประสานงานกันอย่างไรตลอดระยะเวลาของโรคเหล่านี้ บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษาและอธิบาย และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการตัดสินใจในการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบจำนวนมากเข้ารับการผ่าตัดในช่วงชีวิตของพวกเขา ซึ่งในอดีตสูงกว่าในโรคลำไส้ใหญ่อักเสบโครห์น ซึ่งมีแนวโน้มที่จะกลับมาเป็นซ้ำและเกิดภาวะแทรกซ้อน; การนำยาชีวภาพมาใช้ได้เปลี่ยนแปลงแต่ไม่ได้กำจัดความจำเป็นในการผ่าตัด และช่วงเวลาที่เหมาะสมของการรักษาด้วยยาและการผ่าตัดยังคงเป็นคำถามที่ยังมีการศึกษาอยู่ (Lamb et al., 2019; Ponsioen et al., 2017)

History

การผ่าตัดสำหรับโรคลำไส้อักเสบได้พัฒนาจากการผ่าตัดลำไส้ใหญ่และทวารหนักออกทั้งหมดพร้อมกับการทำทวารเทียมถาวร ไปสู่ขั้นตอนการผ่าตัดเพื่อฟื้นฟู โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดลำไส้เล็กส่วนปลายต่อกับทวารหนัก ซึ่งช่วยให้สามารถรักษาความต่อเนื่องได้หลังจากการผ่าตัดลำไส้ใหญ่สำหรับโรคลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดมีแผล ในโรคลำไส้ใหญ่อักเสบโครห์น การตระหนักถึงลักษณะของโรคที่กลับมาเป็นซ้ำและแพร่กระจายไปทั่วลำไส้ได้ผลักดันให้เกิดการเปลี่ยนแปลงจากการผ่าตัดที่กว้างขวางไปสู่กลยุทธ์การรักษาลำไส้ การมาถึงของยาชีวภาพได้ปรับเปลี่ยนเกณฑ์สำหรับการผ่าตัด และการทดลองเช่น LIR!C ได้ทบทวนตำแหน่งของการผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ เมื่อเทียบกับการเพิ่มระดับการรักษาด้วยยา

Debates

การผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ เทียบกับการเพิ่มระดับการรักษาด้วยยาในโรคลำไส้ใหญ่อักเสบโครห์นที่จำกัด

สำหรับโรคลำไส้ใหญ่อักเสบโครห์นที่จำกัดอยู่แค่ลำไส้เล็กส่วนปลาย หลักฐานจากการสุ่มตัวอย่างชี้ให้เห็นว่าการผ่าตัดลำไส้เล็กส่วนปลายและลำไส้ใหญ่ส่วนต้นด้วยกล้องส่องกล้องเป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผลในการเริ่มต้นหรือเพิ่มระดับการรักษาด้วยยาชีวภาพ ซึ่งกระตุ้นให้เกิดการถกเถียงว่าควรเสนอการผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาที่ยืดเยื้อนานเพียงใด

Key figures

• Cyriel Ponsioen
• Ryan Ungaro

Seminal works

• ponsioen-2017
• lamb-2019

Frequently asked questions

การผ่าตัดสามารถรักษาโรคลำไส้อักเสบให้หายขาดได้หรือไม่?

การผ่าตัดสามารถกำจัดโรคที่ลำไส้ใหญ่ของโรคลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดมีแผลได้ และในแง่นั้นอาจรักษาลำไส้ใหญ่ให้หายขาดได้ ในขณะที่โรคลำไส้ใหญ่อักเสบโครห์นสามารถกลับมาเป็นซ้ำได้ทุกที่ในระบบทางเดินอาหาร ดังนั้นการผ่าตัดจึงเป็นการรักษาภาวะแทรกซ้อนและส่วนของโรคมากกว่าการรักษาให้หายขาด

การผ่าตัดลำไส้เล็กส่วนปลายต่อกับทวารหนักคืออะไร?

เป็นการผ่าตัดที่มักใช้หลังจากนำลำไส้ใหญ่และทวารหนักออกสำหรับโรคลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดมีแผล โดยมีการสร้างถุงพักอุจจาระจากส่วนปลายของลำไส้เล็กและต่อเข้ากับทวารหนัก เพื่อให้ความต่อเนื่องของลำไส้ยังคงอยู่โดยไม่ต้องมีทวารเทียมถาวร