Терапевтический лекарственный мониторинг

Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) — это измерение концентрации лекарственных средств в крови или других биологических жидкостях для корректировки дозировки препаратов с узким терапевтическим диапазоном. Он применяется, когда связь между дозой и эффектом ненадежна, но связь между концентрацией и эффектом более выражена, так что измерение экспозиции помогает поддерживать пациента в диапазоне, где препарат, вероятно, будет эффективен без проявления токсичности.

Definition

Терапевтический лекарственный мониторинг — это клиническая практика измерения концентраций лекарственных средств в биологических жидкостях и их использование, наряду с информацией о пациенте и клиническими данными, для индивидуализации дозирования препаратов, имеющих узкое терапевтическое окно или высокую вариабельность метаболизма.

Scope

Тема охватывает вопросы о том, какие препараты являются кандидатами для мониторинга, концепцию целевого диапазона концентраций, время отбора проб относительно дозирования и интерпретацию измеренных концентраций наряду с клиническим ответом. Это справочная тема, описывающая обоснование и логику мониторинга, и не предоставляет целевых значений, протоколов отбора проб или инструкций по корректировке дозы для конкретного пациента.

Core questions

• Какие препараты требуют мониторинга концентрации и почему?
• Что такое терапевтический диапазон и как он связан с эффектом и токсичностью?
• Когда следует брать пробу относительно дозирования, чтобы результат был интерпретируемым?
• Как интерпретируются измеренные концентрации наряду с клиническим ответом?
• Как измеренная экспозиция связана с основной вариабельностью метаболизма препарата?

Key concepts

• Узкое терапевтическое окно
• Терапевтический (целевой) диапазон концентраций
• Связь концентрация-эффект
• Отбор проб в минимальной, пиковой и стационарной концентрации
• Время отбора проб и интерпретация
• Индивидуализация дозы на основе экспозиции
• Фармакокинетическая вариабельность

Mechanisms

Мониторинг полезен, когда препарат демонстрирует тесную и воспроизводимую связь между концентрацией и эффектом, но ненадежную связь между дозой и концентрацией, поскольку пациенты различаются по абсорбции, распределению, метаболизму и элиминации. Для таких препаратов определяется целевой диапазон концентраций, в пределах которого вероятна польза и менее вероятна токсичность. Концентрация измеряется в определенное время относительно дозирования — обычно в стационарном состоянии и часто в минимальной концентрации — чтобы значение можно было сравнить с целевым и интерпретировать в свете клинического ответа пациента. Измеренная экспозиция затем информирует о том, следует ли и как пересмотреть режим, всегда с учетом клинического суждения, а не изолированно.

Clinical relevance

ТЛМ является рутинным инструментом клинической фармации для отдельных препаратов, связывающим измеренную экспозицию с решениями о дозировании и с основной вариабельностью, присущей пациенту. В качестве справочной темы он объясняет, почему и когда измерение концентрации является информативным; он описывает логику мониторинга и не является источником целевых диапазонов, инструкций по отбору проб или индивидуальных рекомендаций по дозированию.

Epidemiology

Мониторинг предназначен для определенного набора препаратов — классически некоторых антимикробных средств, иммунодепрессантов, противосудорожных средств и некоторых других — для которых узкие терапевтические границы, серьезная токсичность или выраженная фармакокинетическая вариабельность делают измерение концентрации целесообразным, в отличие от большинства лекарственных средств.

Evidence & guidelines

Консенсусные руководства по конкретным препаратам определяют, как следует подходить к мониторингу для определенных средств; например, пересмотренное консенсусное руководство рассматривает мониторинг ванкомицина, основанный на концентрации и экспозиции, при серьезных резистентных стафилококковых инфекциях. Такие руководства закрепляют целевые показатели и логику отбора проб, используемые на практике.

History

По мере того как в конце двадцатого века стали доступны анализы, способные измерять концентрации лекарственных средств, клиницисты признали, что для некоторых препаратов с узким терапевтическим диапазоном измеренная экспозиция лучше предсказывает исход, чем одна только доза. Мониторинг стал общепринятым для этих средств, и с тех пор подход развивался в сторону целевых показателей, основанных на экспозиции и подкрепленных фармакокинетическими обоснованиями.

Debates

Целевые концентрации против целевых показателей экспозиции (AUC)

Для некоторых контролируемых препаратов ведутся споры о том, что лучше предсказывает эффективность и токсичность: единичная концентрация (например, минимальная) или интегрированная мера экспозиции; например, руководство по мониторингу ванкомицина сместилось в сторону целевых показателей, основанных на экспозиции.

Seminal works

• rybak-2020
• wilkinson-2005

Frequently asked questions

Почему только некоторые препараты контролируются по концентрации?

Мониторинг помогает в основном для препаратов с узким терапевтическим окном или непредсказуемым метаболизмом, где концентрация предсказывает эффект лучше, чем доза; для большинства лекарств одного клинического ответа достаточно.

Почему важно время взятия образца крови?

Концентрации лекарства меняются в течение интервала дозирования, поэтому результат интерпретируем только тогда, когда образец взят в определенное время — часто в стационарном состоянии и нередко в минимальной концентрации — относительно дозы.