Терапевтический лекарственный мониторинг и индивидуализированное дозирование

Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) — это практика измерения концентрации лекарственного средства в крови или других жидкостях пациента и использования этих измерений для индивидуализации дозы. Он наиболее полезен для препаратов, эффект которых более надежно коррелирует с концентрацией, чем с дозой, и чьи терапевтические и токсические диапазоны находятся близко друг к другу.

Definition

Терапевтический лекарственный мониторинг — это измерение концентраций лекарственных средств в биологических жидкостях, интерпретируемое с учетом фармакокинетических принципов и определенной целевой экспозиции, с целью индивидуализации дозирования для конкретного пациента.

Scope

Эта статья охватывает обоснование измерения концентраций лекарственных средств, фармакокинетические концепции, которые делают измерение интерпретируемым, и характеристики, которые делают препарат кандидатом для мониторинга. Она рассматривает ТЛМ как методологическую тему в рамках оптимизации фармакотерапии и не предоставляет целевых диапазонов, инструкций по отбору проб или рекомендаций по дозированию.

Core questions

• Почему одна и та же доза приводит к разным концентрациям и эффектам у разных пациентов?
• Какие характеристики препарата делают измерение концентрации целесообразным?
• Как измеренная концентрация интерпретируется в отношении дозирования и времени?
• Как мониторинг способствует балансированию эффективности и токсичности?

Key concepts

• Терапевтический диапазон
• Узкий терапевтический индекс
• Фармакокинетическая вариабельность
• Клиренс и период полувыведения
• Стационарное состояние и отбор проб в нижней точке
• Зависимость концентрация-эффект
• Индивидуализация дозы

Key theories

Зависимость концентрация-эффект

Для многих лекарственных средств фармакологический эффект и риск токсичности более последовательно связаны с концентрацией в месте действия, чем с введенной дозой; когда измеряемая концентрация в доступной жидкости отслеживает этот эффект, она может служить руководством для индивидуализированного дозирования.

Mechanisms

ТЛМ использует тот факт, что ответ на лекарственное средство часто более тесно связан с концентрацией, чем с дозой, в то время как концентрация, достигаемая при фиксированной дозе, варьирует между пациентами из-за различий в клиренсе, объеме распределения и других параметрах (Wilkinson, 2005; Rowland & Tozer, 2011). Измеряя концентрацию, обычно после достижения стационарного состояния и в определенное время относительно дозирования, режим можно скорректировать для достижения целевой экспозиции, связанной с пользой, оставаясь при этом ниже концентраций, связанных с токсичностью. Мониторинг наиболее ценен, когда терапевтический диапазон узок, когда концентрация предсказывает эффект лучше, чем доза, и когда существуют метод анализа и значимая цель (Rowland & Tozer, 2011).

Clinical relevance

ТЛМ является основной деятельностью в клинической фармации и клинической фармакологии, поддерживая индивидуализированный уход и предотвращение концентрационно-зависимого вреда (Edwards & Aronson, 2000). Эта статья описывает принципы, на которых основывается мониторинг, и является справочным и образовательным материалом; она не указывает целевые концентрации и не предоставляет инструкций по дозированию, отбору проб или лечению для какого-либо препарата или пациента.

Evidence & guidelines

Интерпретация концентраций основывается на клинических фармакокинетических принципах (Rowland & Tozer, 2011; Wilkinson, 2005). Целевые диапазоны, специфичные для препарата и метода анализа, время отбора проб и алгоритмы корректировки определены в профессиональных рекомендациях, лабораторных стандартах и инструкциях по применению лекарственных средств, которые выходят за рамки данной справочной статьи.

History

По мере развития клинической фармакокинетики во второй половине двадцатого века стало возможным связывать эффект и токсичность лекарственных средств с измеряемыми концентрациями, а не только с дозой (Wilkinson, 2005). Надежные методы анализа для препаратов с узким терапевтическим диапазоном сделали рутинное измерение концентрации осуществимым, а тексты по клинической фармакокинетике кодифицировали концепции клиренса, стационарного состояния и целевой экспозиции, которые лежат в основе интерпретации (Rowland & Tozer, 2011).

Key figures

• Malcolm Rowland
• Thomas Tozer
• Grant Wilkinson

Seminal works

• rowland-tozer-2011
• wilkinson-2005

Frequently asked questions

Какие препараты являются кандидатами для терапевтического лекарственного мониторинга?

Препараты, эффект или токсичность которых лучше коррелируют с концентрацией, чем с дозой, которые имеют узкий диапазон между терапевтическими и токсическими концентрациями, которые демонстрируют широкую вариабельность между пациентами, и для которых существуют надежный метод анализа и значимая целевая экспозиция.

Заменяет ли терапевтический лекарственный мониторинг клиническое суждение?

Нет. Концентрация интерпретируется наряду с клиническим ответом пациента, временем отбора пробы относительно дозирования и фармакокинетическими принципами; она информирует, а не заменяет клиническую оценку.