Протокол массивной трансфузии

Протокол массивной трансфузии (ПМТ) — это заранее определенный институциональный процесс для быстрой доставки больших объемов препаратов крови в фиксированном, сбалансированном соотношении пациентам с угрожающим жизни кровотечением. Он является основным компонентом реанимации, направленной на борьбу с повреждениями, и предназначен для замещения не только эритроцитов, но также плазмы и тромбоцитов, чтобы восстановить способность к свертыванию крови наряду с кислородно-транспортной функцией.

Definition

Протокол массивной трансфузии — это стандартизированный, быстро активируемый процесс обеспечения пациентов с массивным или угрожающим жизни кровотечением эритроцитарной массой, плазмой и тромбоцитами в сбалансированном соотношении (обычно приближающемся к 1:1:1) с целью предотвращения и коррекции коагулопатии, вызванной травмой.

Scope

Эта статья охватывает обоснование сбалансированных соотношений компонентов крови, концепцию активированного протокола, который упрощает доставку, и данные, связывающие стратегию трансфузии с исходами. Она рассматривает ПМТ как методологическую и системную тему, а подтверждающие исследования — как справочные данные, а не как инструкции по дозированию или лечению.

Core questions

• Почему плазма и тромбоциты переливаются вместе с эритроцитами при массивном кровотечении?
• Что говорят доказательства о сбалансированных (1:1:1) по сравнению с соотношениями с большим количеством эритроцитов?
• Какова цель предварительного определения и активации протокола, а не импровизации?
• Как антифибринолитическая терапия связана с массивной трансфузией?

Key concepts

• Реанимация, направленная на борьбу с повреждениями
• Сбалансированное (1:1:1) соотношение компонентов крови
• Коагулопатия, вызванная травмой
• Активация протокола
• Гемостатическая реанимация
• Антифибринолитическая терапия (транексамовая кислота)

Mechanisms

Тяжелое кровотечение одновременно истощает запасы эритроцитов, факторов свертывания и тромбоцитов, а реанимация только эритроцитами или кристаллоидами может разбавить оставшуюся способность к свертыванию и усугубить коагулопатию. Протокол массивной трансфузии решает эту проблему путем доставки плазмы и тромбоцитов вместе с эритроцитами в сбалансированном соотношении, восстанавливая гемостатическую функцию по мере восполнения объема. Наблюдательные данные о боевых травмах впервые показали, что более высокие соотношения плазмы к эритроцитам связаны с более низкой смертностью (Borgman, 2007), а рандомизированное исследование PROPPR сравнило соотношения 1:1:1 и 1:1:2 (Holcomb, 2015). Транексамовая кислота, антифибринолитик, снижает смертность, связанную с кровотечением, при раннем введении (Shakur, 2010), и европейские рекомендации по травме интегрируют эти элементы в управление кровотечением (Rossaint, 2023).

Clinical relevance

Понимание протоколов массивной трансфузии помогает интерпретировать, как системы организованы для управления катастрофическими кровотечениями, и исследования, которые формируют стратегию трансфузии. Эта статья является справочным и образовательным описанием концепции и ее доказательной базы; она не является протоколом и не содержит рекомендаций по дозированию или индивидуальному лечению.

Epidemiology

Массивное кровотечение, требующее трансфузии больших объемов, является относительно редким, но сопровождающимся высокой смертностью событием при тяжелых травмах, а также встречается при акушерских, хирургических и желудочно-кишечных кровотечениях. Поскольку коагулопатия, вызванная травмой, присутствует у значительной части тяжелораненых пациентов по прибытии, сбалансированная трансфузия и ранняя антифибринолитическая терапия подчеркиваются в современных рекомендациях (Rossaint, 2023).

History

Гражданская трансфузионная практика исторически отдавала предпочтение эритроцитам с последующей, реактивной коррекцией коагулопатии. Военный опыт 2000-х годов, особенно наблюдательные данные из госпиталей боевой поддержки (Borgman, 2007), изменил подход к раннему сбалансированному введению плазмы, тромбоцитов и эритроцитов как части реанимации, направленной на борьбу с повреждениями. Рандомизированное исследование PROPPR (Holcomb, 2015) и антифибринолитическое исследование CRASH-2 (Shakur, 2010) затем предоставили доказательства более высокого уровня, и последовательные европейские рекомендации по травме объединили их в структурированные рекомендации по управлению кровотечением.

Debates

Каково оптимальное соотношение компонентов крови?

Наблюдательные данные отдавали предпочтение более высоким соотношениям плазмы к эритроцитам, но рандомизированное исследование PROPPR не выявило существенной разницы в первичных конечных точках смертности между 1:1:1 и 1:1:2, оставляя точное оптимальное соотношение и его измерение предметом дальнейшего обсуждения.

Seminal works

• borgman-2007
• holcomb-2015-proppr
• shakur-2010-crash2

Frequently asked questions

Почему протокол массивной трансфузии предусматривает введение плазмы и тромбоцитов, а не только эритроцитов?

Тяжелое кровотечение истощает факторы свертывания и тромбоциты, а также эритроциты, и замещение только эритроцитов может усугубить коагулопатию; сбалансированное введение направлено на восстановление способности к свертыванию крови наряду с кислородно-транспортной функцией.

Доказало ли исследование PROPPR, что соотношение 1:1:1 лучше, чем 1:1:2?

Исследование PROPPR не показало существенной разницы в первичных конечных точках смертности через 24 часа и 30 дней между двумя соотношениями, хотя некоторые вторичные исходы отдавали предпочтение 1:1:1; оно послужило основой, но не разрешило спор о соотношении.