Противоречия в реанимации и контроле повреждений

Некоторые из наиболее важных вопросов в реанимации травм остаются предметом подлинных споров: насколько агрессивно вводить жидкость до остановки кровотечения, в каких соотношениях переливать компоненты крови, когда проводить поэтапную операцию, ориентируясь на физиологию, а не на анатомию, и насколько широко применять результаты исследований одной популяции к другой. Эта тема рассматривает эти противоречия и доказательства, которые их формируют, трактуя само разногласие как предмет изучения.

Definition

Противоречия в реанимации и контроле повреждений — это нерешенные или развивающиеся вопросы о сроках, целях и составе ранней реанимации при травмах и поэтапности хирургического вмешательства, где доказательства неполны, противоречивы или ограничены в обобщаемости.

Scope

Он охватывает основные дебаты по реанимации — разрешительную (гипотензивную) реанимацию, хирургию контроля повреждений и реанимацию контроля повреждений, сбалансированные соотношения трансфузии и использование антифибринолитиков — и объясняет, почему высококачественные исследования сузили, но не полностью разрешили их. Это справочный обзор доказательств и открытых вопросов, а не протокол ведения отдельного пациента.

Core questions

• Насколько агрессивно следует вводить жидкость до хирургического контроля кровотечения и для кого?
• Какое соотношение трансфузии плазмы, тромбоцитов и эритроцитов лучше всего подходит для пациента с травматическим кровотечением?
• Когда хирургам следует сокращать операции по физиологическим показаниям (контроль повреждений), а не выполнять окончательное восстановление?
• Насколько хорошо результаты знаковых исследований обобщаются для различных механизмов травм и условий?

Key concepts

• Разрешительная (гипотензивная) реанимация
• Хирургия контроля повреждений
• Реанимация контроля повреждений
• Коагулопатия, вызванная травмой
• Сбалансированная (1:1:1) трансфузия
• Антифибринолитическая терапия
• Клиническое равновесие и обобщаемость

Mechanisms

Дебаты основаны на конкурирующих физиологических обоснованиях. Ограничение жидкости до контроля кровотечения может предотвратить смещение сгустка, разбавление факторов свертывания и ухудшение кровотечения, что является обоснованием разрешительной реанимации, протестированной при проникающих ранениях туловища (Bickell et al., 1994). Хирургия контроля повреждений сокращает первоначальную операцию для остановки кровотечения и контаминации и восстановления физиологии до окончательного восстановления (Rotondo et al., 1993), а реанимация контроля повреждений сочетает это с ранней сбалансированной трансфузией для устранения коагулопатии, которая развивается на ранних стадиях тяжелой травмы (Holcomb et al., 2007). Исследования, такие как PROPPR и CRASH-2, затем проверяют конкретные элементы — соотношение трансфузии и время введения антифибринолитиков — в сравнении с исходами для пациентов (Holcomb et al., 2015; CRASH-2, 2010).

Clinical relevance

Эти противоречия формируют то, как пишутся и пересматриваются руководства по травматологии, и их понимание помогает читателям понять, почему рекомендации различаются в разных условиях и с течением времени. Тема рассматривает доказательства и открытые вопросы и не предоставляет индивидуальных инструкций по реанимации.

Epidemiology

Кровотечение является основной причиной ранней, потенциально предотвратимой смерти от травм, поэтому вопросы реанимации и контроля повреждений, рассматриваемые здесь, привлекли крупные рандомизированные исследования и постоянные дебаты (CRASH-2, 2010).

Evidence & guidelines

Доказательства варьируются от основополагающего рандомизированного исследования времени введения жидкости при проникающих ранениях туловища (Bickell et al., 1994) и обсервационного происхождения хирургии контроля повреждений (Rotondo et al., 1993) до крупных современных исследований соотношения трансфузии (PROPPR; Holcomb et al., 2015) и антифибринолитической терапии (CRASH-2, 2010); каждое из них послужило основой для руководств, оставляя открытыми вопросы обобщаемости.

History

Агрессивное раннее введение жидкости было стандартным подходом до тех пор, пока исследование Бикелла и его коллег 1994 года не оспорило его при проникающих ранениях туловища. Хирургия контроля повреждений получила свое название в 1993 году, а в 2000-х годах опыт боевых действий и гражданской практики закрепил реанимацию контроля повреждений и сбалансированную трансфузию, которые затем были проверены крупными исследованиями, такими как PROPPR и CRASH-2, уточнив, но не завершив основные дебаты.

Debates

Насколько универсальна разрешительная гипотензия?

Доказательства ограничения жидкости до контроля кровотечения наиболее убедительны при проникающих ранениях туловища с коротким временем транспортировки; распространение этого подхода на тупую травму или пациентов с черепно-мозговой травмой оспаривается из-за риска неадекватной перфузии.

Улучшает ли выживаемость соотношение трансфузии 1:1:1?

Исследование PROPPR не выявило значимой разницы в 24-часовой или 30-дневной смертности между соотношениями 1:1:1 и 1:1:2, но сообщило о большем гемостазе и меньшем количестве смертей от экссангвинации при соотношении 1:1:1, оставляя оптимальное соотношение и его интерпретацию предметом дебатов.

Key figures

• William Bickell
• Michael Rotondo
• John Holcomb
• Kenneth Mattox

Seminal works

• bickell-1994
• rotondo-1993
• holcomb-2015-proppr
• crash2-2010

Frequently asked questions

Почему разрешительная гипотензия является спорной, а не повсеместно принятой?

Наиболее убедительные доказательства получены при проникающих ранениях туловища с быстрой транспортировкой; остается неясным, помогает ли тот же подход при тупой травме или при наличии черепно-мозговой травмы, поскольку слишком низкая перфузия также может нанести вред.

Разрешило ли исследование PROPPR вопрос о соотношении трансфузии?

Не полностью. Оно не выявило значимой общей разницы в смертности между 1:1:1 и 1:1:2, но вторичные результаты отдавали предпочтение более сбалансированному соотношению, поэтому интерпретация и практика все еще различаются.