Геморрагический шок и инфузионная терапия

Геморрагический шок — это состояние неадекватной перфузии тканей, вызванное острой кровопотерей, при котором доставка кислорода падает ниже потребностей тканей. Инфузионная терапия относится к стратегиям, используемым для восстановления циркулирующего объема и кислородно-транспортной способности, пока кровотечение не будет взято под контроль, и современная практика отдает предпочтение сбалансированной трансфузии компонентов крови перед большими объемами кристаллоидов.

Definition

Геморрагический шок — это циркуляторная недостаточность, возникающая в результате острой потери объема крови, достаточной для нарушения перфузии тканей и доставки кислорода; инфузионная терапия — это восстановление перфузии и кислородно-транспортной способности, все чаще достигаемое с помощью сбалансированных компонентов крови наряду с окончательным контролем кровотечения.

Scope

Эта статья охватывает патофизиологию кровопотери и летальную триаду, распознавание геморрагического шока и принципы, отличающие современную реанимацию (ограниченное введение жидкостей до контроля кровотечения, сбалансированная трансфузия и антифибринолитическая терапия) от более старых подходов с использованием больших объемов кристаллоидов. Она рассматривает реанимацию как справочную тему и не предоставляет дозировок, порогов трансфузии или индивидуализированного лечения.

Core questions

• Как острая кровопотеря вызывает шок и самоподдерживающуюся летальную триаду?
• Почему практика сместилась от больших объемов кристаллоидов к ограниченной, основанной на компонентах крови реанимации?
• В чем заключается обоснование переливания плазмы, тромбоцитов и эритроцитов в сбалансированных соотношениях?
• Какую роль играет антифибринолитическая терапия у пациентов с травмами и кровотечением?

Key concepts

• Гипоперфузия тканей и кислородный долг
• Летальная триада: гипотермия, ацидоз, коагулопатия
• Коагулопатия, индуцированная травмой
• Допустимая гипотензия / ограниченная реанимация
• Сбалансированная (1:1:1) трансфузия компонентов крови
• Протокол массивной трансфузии
• Антифибринолитическая терапия
• Реанимация с контролем повреждений

Mechanisms

Острая кровопотеря снижает преднагрузку и сердечный выброс, уменьшая доставку кислорода и вынуждая ткани переходить на анаэробный метаболизм, который генерирует лактат и метаболический ацидоз. Ацидоз и гипотермия нарушают каскад коагуляции и функцию тромбоцитов, в то время как продолжающееся кровотечение потребляет и разбавляет факторы свертывания, вызывая коагулопатию, индуцированную травмой, которая усугубляет кровотечение. Это взаимодействие гипотермии, ацидоза и коагулопатии составляет летальную триаду. Современная реанимация стремится прервать этот цикл путем ограничения кристаллоидов (которые разбавляют факторы свертывания и могут смещать сгусток при введении до контроля кровотечения), переливания компонентов крови в сбалансированных пропорциях для восполнения потерь и использования антифибринолитической терапии для уменьшения распада сгустка, в то время как кровотечение контролируется хирургически или с помощью интервенционной радиологии.

Clinical relevance

Кровотечение является основной причиной ранней, потенциально предотвратимой смерти после травмы, поэтому принципы распознавания шока и реанимации с помощью сбалансированных компонентов крови имеют центральное значение для травматологической помощи и для чтения травматологической литературы. Эта статья описывает эти принципы для справки и ориентации; она не является протоколом, и решения относительно жидкостей, трансфузии и лекарств требуют клинического суждения и институциональных рекомендаций.

Epidemiology

Кровотечение составляет значительную долю ранних внутрибольничных смертей от травм и потенциально предотвратимых смертей на поле боя. Тяжесть варьируется от компенсированной кровопотери с сохраненным артериальным давлением до глубокого шока; исходы ухудшаются при задержке контроля кровотечения и при развившейся коагулопатии.

History

Реанимация при травмах в конце двадцатого века в значительной степени опиралась на раннее введение больших объемов кристаллоидов. Исследование Бикелла (Bickell, 1994) поставило под сомнение немедленное агрессивное введение жидкостей при проникающих ранениях туловища, и последующий военный и гражданский опыт сместил практику в сторону реанимации с контролем повреждений: ограниченное введение жидкостей, сбалансированная трансфузия компонентов крови и контроль кровотечения. Исследование CRASH-2 (2010) затем установило преимущество в выживаемости от раннего применения транексамовой кислоты у пациентов с травмами и кровотечением, а исследование PROPPR (2015) изучало сбалансированные соотношения трансфузии.

Debates

Каково оптимальное соотношение трансфузии компонентов крови?

Исследование PROPPR не показало значимой разницы в первичных конечных точках смертности между соотношениями 1:1:1 и 1:1:2, но обнаружило, что пациенты в группе 1:1:1 чаще достигали гемостаза и имели меньше смертей от экссангвинации, оставляя точное оптимальное соотношение и подход предметом продолжающихся дискуссий.

Насколько ограничительной должна быть реанимация до контроля кровотечения?

Стратегии ограниченной или допустимой гипотензии направлены на предотвращение нарушения сгустка и разбавления коагуляции до контроля кровотечения, но соответствующие целевые показатели различаются в зависимости от характера травмы (например, черепно-мозговая травма) и остаются предметом дебатов.

Seminal works

• bickell-1994
• crash2-2010
• holcomb-2015
• cannon-2018

Frequently asked questions

Почему большие объемы кристаллоидов больше не являются предпочтительными у пациентов с травмами и кровотечением?

Большие объемы кристаллоидов разбавляют факторы свертывания, могут усугублять гипотермию и ацидоз, а также могут смещать сгусток до контроля кровотечения; сбалансированная реанимация компонентами крови более точно восполняет потери.

Что такое летальная триада?

Это самоподдерживающаяся комбинация гипотермии, ацидоза и коагулопатии, которая развивается у пациентов с тяжелым кровотечением и усугубляет кровотечение и исход.