Протоколы массивной трансфузии, коагулопатия, вызванная травмой, и реанимация с контролем повреждений

Массивная трансфузия — это быстрое восполнение значительной части объема крови пациента во время катастрофического кровотечения, чаще всего после тяжелой травмы. Современная практика сочетает заранее определенные протоколы массивной трансфузии с реанимацией с контролем повреждений, предусматривая введение плазмы, тромбоцитов и эритроцитов в сбалансированных пропорциях для лечения коагулопатии, сопровождающей тяжелое кровотечение, а не для ее коррекции после развития.

Definition

Массивная трансфузия и управление коагулопатией — это интегрированный подход к экссангвинационному кровотечению, который сочетает протоколизированное введение компонентов крови в сбалансированных соотношениях, коррекцию коагулопатии, вызванной травмой, и реанимацию с контролем повреждений, направленную на восстановление гемостаза и перфузии.

Scope

Эта тема охватывает физиологию коагулопатии, вызванной травмой, обоснование сбалансированных (приблизительно 1:1:1) соотношений компонентов, структуру протоколов массивной трансфузии, принципы реанимации с контролем повреждений и адъювантное применение антифибринолитической терапии. Это справочное описание подхода к экссангвинационному кровотечению, а не протокол реанимации для индивидуального ухода.

Core questions

• Что такое коагулопатия, вызванная травмой, и почему она развивается на ранних стадиях тяжелого кровотечения?
• Почему компоненты крови вводятся в сбалансированных соотношениях при массивном кровотечении?
• Что такое протокол массивной трансфузии и что включает в себя реанимация с контролем повреждений?
• Какова роль антифибринолитической терапии при массивном травматическом кровотечении?

Key concepts

• Коагулопатия, вызванная травмой
• Сбалансированное (1:1:1) соотношение компонентов
• Протокол массивной трансфузии
• Реанимация с контролем повреждений
• Допустимая гипотензия
• Антифибринолитическая терапия

Mechanisms

Тяжелая травма и шок провоцируют раннюю эндогенную коагулопатию, которая затем усугубляется гемодилюцией, ацидозом и гипотермией — так называемой летальной триадой. Реанимация с контролем повреждений противодействует этому, ограничивая введение кристаллоидов, переливая сбалансированные пропорции плазмы, тромбоцитов и эритроцитов для восстановления состояния, близкого к цельной крови, и быстро контролируя источник кровотечения. Исследование PROPPR сравнивало соотношения 1:1:1 и 1:1:2, и, хотя смертность через 24 часа и 30 дней существенно не различалась, больше пациентов в группе со сбалансированным соотношением достигли гемостаза и меньше умерли от экссангвинации, что подтверждает эффективность сбалансированной реанимации (holcomb-2015). Антифибринолитическая терапия транексамовой кислотой снижала смертность у пациентов с травматическим кровотечением в исследовании CRASH-2, особенно при раннем введении (crash2-2010). Данные о боевых потерях, показывающие, что большинство потенциально предотвратимых смертей происходят от кровотечения, послужили основой для этой парадигмы реанимации (eastridge-2012).

Clinical relevance

Понимание коагулопатии, вызванной травмой, и сбалансированной реанимации лежит в основе организации систем доставки крови при травмах и объясняет существование протоколов массивной трансфузии. Эта статья объясняет концепции и доказательства; она не предоставляет соотношений, доз или сроков для лечения отдельного пациента, которые зависят от клинического суждения и местных протоколов.

Epidemiology

Кровотечение является основной причиной потенциально предотвратимой смерти после травмы, и анализ боевых потерь показал, что большинство предотвратимых смертей были вызваны кровотечением, большая часть которого происходила из несжимаемых источников — это открытие сформировало гражданскую и военную реанимационную практику (eastridge-2012).

Evidence & guidelines

Сбалансированная компонентная реанимация поддерживается исследованием PROPPR и кодифицирована в руководствах по травматологической практике, таких как руководства Восточной ассоциации хирургии травмы, в то время как раннее применение транексамовой кислоты поддерживается CRASH-2 (holcomb-2015, cannon-2017, crash2-2010).

History

Реанимация с контролем повреждений возникла из военного опыта в начале XXI века, где трансфузия компонентов в высоких соотношениях и ранний контроль кровотечения, по-видимому, улучшали выживаемость. Эти наблюдения были переведены в гражданские протоколы массивной трансфузии и проверены в рандомизированных исследованиях, в то время как CRASH-2 установил роль антифибринолитиков при травматическом кровотечении (eastridge-2012, holcomb-2015, crash2-2010).

Debates

Является ли строгое соотношение 1:1:1 правильной целью?

Исследование PROPPR не показало значительной разницы в смертности между соотношениями 1:1:1 и 1:1:2 в целом, но благоприятные вторичные исходы поддерживают сбалансированную реанимацию; точное оптимальное соотношение и роль цельной крови остаются предметом дискуссий.

Key figures

• John Holcomb

Seminal works

• holcomb-2015
• crash2-2010
• eastridge-2012

Frequently asked questions

Что такое реанимация с контролем повреждений?

Это подход к тяжелому кровотечению, который минимизирует введение кристаллоидных растворов, переливает плазму, тромбоциты и эритроциты в сбалансированных пропорциях и приоритезирует быстрый контроль источника кровотечения для ограничения коагулопатии и летальной триады ацидоза, гипотермии и коагулопатии.

Зачем вводить плазму и тромбоциты вместе с эритроцитами при массивном кровотечении?

Замещение только эритроцитов разбавляет факторы свертывания и тромбоциты и усугубляет коагулопатию; сбалансированная трансфузия всех трех компонентов направлена на восстановление состояния, более близкого к цельной крови, и поддержание гемостаза.