Инфузионно-трансфузионная терапия

Инфузионно-трансфузионная терапия — это восстановление объема циркулирующей крови и кислородно-транспортной функции у пациента, потерявшего кровь, с использованием внутривенных растворов и препаратов крови. В современной травматологии акцент сместился от больших объемов кристаллоидов к раннему, сбалансированному восполнению компонентов крови в сочетании с ограничением повышения артериального давления до остановки кровотечения.

Definition

Инфузионно-трансфузионная терапия — это введение внутривенных растворов и препаратов крови для восстановления объема циркулирующей крови, перфузии тканей и кислородно-транспортной функции после кровотечения, все чаще осуществляемое в виде сбалансированного восполнения компонентов крови, а не только кристаллоидов.

Scope

Эта тема охватывает концепции реанимации при травмах: различие между кристаллоидами и препаратами крови, сбалансированную трансфузию (контроль повреждений), допустимую гипотензию и вред чрезмерной реанимации прозрачными жидкостями. Это справочный обзор того, как в данной области подходят к вопросу восполнения объема, и он не содержит информации об объемах, соотношениях для конкретного пациента, показаниях к трансфузии или каких-либо индивидуальных инструкциях по лечению.

Core questions

• Почему практика сместилась от больших объемов кристаллоидов к ранней реанимации препаратами крови?
• Каково обоснование ограничения восстановления артериального давления до контроля кровотечения?
• Чем отличаются кристаллоиды и препараты крови в том, что они восстанавливают?

Key concepts

• Кристаллоиды против препаратов крови
• Реанимация с контролем повреждений (сбалансированная)
• Допустимая гипотензия
• Массивная трансфузия и соотношения компонентов
• Дилюционная и реанимационно-индуцированная коагулопатия
• Вред чрезмерной реанимации кристаллоидами
• Летальная триада (гипотермия, ацидоз, коагулопатия)

Mechanisms

Кровотечение истощает как внутрисосудистый объем, так и массу эритроцитов, снижая перфузию и доставку кислорода. Кристаллоиды временно увеличивают объем, но разбавляют факторы свертывания и эритроциты и могут усугублять коагулопатию и отек тканей при введении в больших количествах. Замещение крови кровью в сбалансированных пропорциях эритроцитов, плазмы и тромбоцитов более точно восстанавливает утраченное и поддерживает свертывание. Концепция допустимой гипотензии отражает опасение, что агрессивное повышение артериального давления до контроля источника кровотечения может нарушить сформировавшийся тромб и увеличить кровопотерю. Вместе эти идеи формируют реанимацию с контролем повреждений, направленную на прерывание самоподдерживающегося цикла кровотечения, разведения, ацидоза и гипотермии.

Clinical relevance

Стратегия реанимации является центральным, основанным на доказательствах вопросом в травматологии и интенсивной терапии, и понимание ее принципов необходимо для чтения соответствующих исследований и рекомендаций. Эта статья описывает эти принципы на концептуальном уровне и явно не является источником информации об объемах жидкостей, соотношениях трансфузии, целевых показателях артериального давления или других индивидуализированных решениях по лечению.

History

На протяжении большей части двадцатого века геморрагический шок лечили большими объемами кристаллоидов. Исследование Bickell et al. 1994 года при проникающих ранениях туловища поставило под сомнение немедленное агрессивное введение жидкости, и накопленный военный и гражданский опыт впоследствии отдал предпочтение раннему сбалансированному использованию препаратов крови. Исследование PROPPR (Holcomb et al., 2015) сравнивало соотношения трансфузии при тяжелой травме, а последующие издания Европейских рекомендаций по лечению травматических кровотечений закрепили подход контроля повреждений.

Debates

Какое соотношение компонентов крови лучше всего подходит для травмированного пациента с кровотечением?

Исследования, такие как PROPPR, сравнивали соотношения плазмы, тромбоцитов и эритроцитов 1:1:1 с 1:1:2; различия в основном показателе смертности не были статистически значимыми, оставляя вопрос об оптимальном соотношении и его индивидуализации открытым.

Насколько следует восстанавливать артериальное давление до контроля кровотечения?

Допустимая гипотензия направлена на предотвращение смещения тромба, но соответствующая степень и группы пациентов, для которых она безопасна, особенно с черепно-мозговой травмой, остаются предметом дискуссий.

Seminal works

• bickell-1994
• holcomb-2015
• myburgh-2013

Frequently asked questions

Почему после массивного кровотечения следует вводить препараты крови, а не только внутривенные растворы?

Кристаллоидные растворы восстанавливают объем, но разбавляют эритроциты и факторы свертывания; замещение крови сбалансированными компонентами крови более точно восстанавливает кислородно-транспортную функцию и способность к свертыванию, чего не делают большие объемы кристаллоидов.

Что такое допустимая гипотензия?

Это стратегия принятия более низкого, чем обычно, артериального давления до контроля источника кровотечения, исходя из того, что агрессивное повышение давления до этого может сместить тромб и увеличить кровопотерю; ее применение индивидуализировано и обсуждается.