Контроль кровотечения и массивная трансфузия

Контроль кровотечения и массивная трансфузия касаются распознавания и лечения массивной кровопотери после травмы — основной причины потенциально предотвратимой смерти от травм. Лечение сочетает физический контроль источников кровотечения с реанимацией, направленной на минимизацию повреждений: сбалансированная трансфузия препаратов крови, ограничение кристаллоидов и меры по противодействию самоподдерживающемуся циклу коагулопатии, ацидоза и гипотермии.

Definition

Контроль кровотечения — это выявление и остановка кровотечения после травмы, а массивная трансфузия — это структурированное восполнение больших объемов крови и ее компонентов, проводимое в рамках стратегии реанимации, направленной на минимизацию повреждений, с целью восстановления перфузии при ограничении коагулопатии.

Scope

Эта статья охватывает концепцию геморрагического шока, травматической коагулопатии, которая его осложняет, сбалансированной реанимации («damage-control»), стратегий массивной трансфузии и роли антифибринолитической терапии, установленной крупными исследованиями. Это справочный и образовательный обзор организации лечения массивных кровотечений, а не руководство по дозированию или источник индивидуальных инструкций по лечению.

Core questions

• Находится ли пациент в геморрагическом шоке и каков источник кровотечения?
• Как физически контролировать кровотечение и когда требуется хирургический или интервенционный контроль?
• Как следует вводить препараты крови, чтобы избежать усугубления коагулопатии?
• Какова роль антифибринолитиков, таких как транексамовая кислота, и в каком временном окне?

Key concepts

• Геморрагический шок
• Травматическая коагулопатия
• Летальная триада (коагулопатия, ацидоз, гипотермия)
• Реанимация, направленная на минимизацию повреждений
• Сбалансированная (1:1:1) трансфузия
• Протокол массивной трансфузии
• Допустимая гипотензия
• Антифибринолитическая терапия (транексамовая кислота)

Mechanisms

Тяжелая кровопотеря снижает доставку кислорода и вызывает геморрагический шок; если не скорректировать, это приводит к гипоперфузии тканей, лактат-ацидозу, гипотермии и коагулопатии, которые вместе ускоряют кровотечение — так называемая летальная триада. Реанимация, направленная на минимизацию повреждений, отвечает на это, отдавая приоритет быстрому контролю кровотечения, ограничивая введение прозрачных жидкостей и переливая эритроциты, плазму и тромбоциты в сбалансированных соотношениях для восстановления состояния, более близкого к цельной крови. Исследование PROPPR изучало сбалансированную трансфузию в соотношении 1:1:1 против 1:1:2, а исследование CRASH-2 установило, что антифибринолитическое средство транексамовая кислота, введенная рано после травмы, снижает смертность от кровотечения. Европейские и североамериканские практические рекомендации синтезируют эти стратегии в структурированные подходы к пациентам с травматическим кровотечением.

Clinical relevance

Массивное кровотечение является наиболее частой причиной предотвратимой смерти в первые часы после травмы, и медсестры отделений неотложной помощи и интенсивной терапии играют центральную роль в активации протоколов массивной трансфузии, введении сбалансированных препаратов и мониторинге ответа. Понимание этих концепций помогает команде координировать быструю реанимацию; содержание здесь носит образовательный характер и не предоставляет информацию о дозировании, индивидуальном лечении или замену институциональным протоколам.

Epidemiology

Неконтролируемое кровотечение составляет значительную долю ранних смертей от травм и большинство тех, которые считаются потенциально предотвратимыми, особенно при проникающих ранениях и высокоэнергетических тупых травмах. Данные как с поля боя, так и гражданские, определяют кровотечение как доминирующую, критическую по времени причину смертности, что мотивирует системы к раннему введению препаратов крови и антифибринолитиков.

History

Реанимация, направленная на минимизацию повреждений, возникла из военного и гражданского опыта травматологии в конце двадцатого и начале двадцать первого веков, сместив практику от больших объемов кристаллоидов к ранней сбалансированной трансфузии. Исследование CRASH-2 (2010) ввело антифибринолитическую терапию в доказательную реанимацию при травмах, а исследование PROPPR (2015) напрямую проверило соотношения трансфузии; последовательные европейские рекомендации по травматическим кровотечениям консолидировали эту область.

Debates

Каково оптимальное соотношение препаратов крови при массивной трансфузии?

Широко пропагандируется сбалансированная трансфузия, приближающаяся к цельной крови, но точное соотношение — например, 1:1:1 против 1:1:2 — и то, насколько строго его придерживаться, остаются предметом текущих исследований, что отражено в исследовании PROPPR и последующих рекомендациях.

Seminal works

• crash2-2010
• holcomb-2015
• spahn-2019

Frequently asked questions

Что такое реанимация, направленная на минимизацию повреждений?

Это стратегия реанимации при массивном кровотечении, которая отдает приоритет быстрому контролю кровотечения, ограничивает введение прозрачных жидкостей и восполняет кровопотерю сбалансированными соотношениями эритроцитов, плазмы и тромбоцитов для ограничения коагулопатии.

Почему транексамовая кислота ассоциируется с травматическим кровотечением?

Исследование CRASH-2 показало, что транексамовая кислота, антифибринолитик, введенный рано после травмы, снижает смертность от кровотечения у пациентов с травмами и значительной кровопотерей, поэтому она включена в рекомендации по реанимации при травмах.