Коагулопатия и стратегии трансфузии

Тяжелая травма может нарушить способность крови к свертыванию именно в тот момент, когда свертывание наиболее необходимо. Коагулопатия, вызванная травмой, представляет собой нарушение гемостаза, возникающее на ранних стадиях у многих тяжелораненых пациентов, и она как предсказывает летальный исход, так и определяет тактику их реанимации. Данная тема охватывает причины развития коагулопатии после травмы и эволюцию трансфузионных стратегий, направленных на лечение кровотечения как проблемы свертывания, а не просто проблемы объема.

Definition

Коагулопатия, вызванная травмой, — это нарушение образования и стабильности сгустка, возникающее на ранних стадиях после тяжелой травмы; трансфузионные стратегии для ее коррекции — гемостатическая реанимация или реанимация, направленная на борьбу с повреждениями, — направлены на восстановление свертывания путем введения компонентов крови в сбалансированных пропорциях при ограничении кристаллоидов.

Scope

Статья охватывает распознавание коагулопатии, вызванной травмой, принципы реанимации, направленной на борьбу с повреждениями (damage-control resuscitation) и гемостатической реанимации, сбалансированные соотношения компонентов крови и роль антифибринолитической терапии. Эти аспекты рассматриваются как справочное описание того, как развивалась практика трансфузии при массивных кровотечениях, а не как предписания по трансфузии для конкретного пациента.

Core questions

• Почему коагулопатия развивается рано у тяжелораненых пациентов?
• Чем трансфузия в сбалансированном соотношении отличается от более старой реанимации, ориентированной на объем?
• Какова роль антифибринолитической терапии при травматическом кровотечении?
• Как коррекция коагулопатии вписывается в реанимацию, направленную на борьбу с повреждениями?

Key concepts

• Коагулопатия, вызванная травмой
• Гемостатическая реанимация
• Реанимация, направленная на борьбу с повреждениями
• Сбалансированные соотношения компонентов крови
• Протокол массивной трансфузии
• Гиперфибринолиз
• Антифибринолитическая терапия
• Летальная триада (коагулопатия, ацидоз, гипотермия)

Mechanisms

Коагулопатия, вызванная травмой, обусловлена повреждением тканей и гипоперфузией, связанной с шоком, которые активируют эндотелий и путь протеина C, потребляют и нарушают регуляцию факторов свертывания, а также способствуют разрушению сгустков (гиперфибринолиз). Разведение крови большими объемами кристаллоидов, наряду с ацидозом и гипотермией — так называемой летальной триадой — дополнительно нарушает функцию ферментов коагуляции. Поскольку эта коагулопатия присутствует на ранних стадиях и предсказывает смертность (MacLeod et al., 2003), современная реанимация направлена на гемостатическое лечение кровотечения: замещение эритроцитов, плазмы и тромбоцитов в пропорциях, близких к цельной крови, ограничение кристаллоидов и применение антифибринолитической терапии для противодействия чрезмерному разрушению сгустков.

Clinical relevance

Кровотечение является основной причиной ранней, предотвратимой смерти после травмы, и переход к сбалансированной, гемостатической реанимации является одним из наиболее значимых изменений в травматологической помощи. Данная статья объясняет обоснование этого перехода и носит образовательный характер; она не определяет соотношения трансфузии, продукты или дозировки для какого-либо конкретного пациента.

Epidemiology

Неконтролируемое кровотечение составляет значительную долю потенциально предотвратимых смертей после тяжелой травмы, при этом анализ данных с поля боя показывает, что большинство предотвратимых смертей обусловлены кровотечением (Eastridge et al., 2012). Коагулопатия присутствует у значительной части тяжелораненых пациентов при поступлении и заметно увеличивает смертность (MacLeod et al., 2003).

Evidence & guidelines

MacLeod et al. (2003) установили, что коагулопатия присутствует на ранних стадиях и является независимым предиктором смерти, переосмыслив ее как цель реанимации, а не как позднее побочное явление. Исследование PROPPR (Holcomb et al., 2015) сравнило соотношения компонентов 1:1:1 и 1:1:2 и поддержало сбалансированную трансфузию, в то время как исследование CRASH-2 (2010) показало, что раннее введение транексамовой кислоты снижает смертность от кровотечения при травме. Европейское руководство по лечению травматических кровотечений (Spahn et al., 2019) интегрирует эти данные в консенсусную основу для ведения массивных кровотечений и коагулопатии.

History

До 2000-х годов реанимация кровоточащих травматологических пациентов в значительной степени основывалась на кристаллоидах и эритроцитах, при этом факторы свертывания замещались поздно. Признание ранней коагулопатии, вызванной травмой, подкрепленное военным опытом в Ираке и Афганистане, привело к переходу к реанимации, направленной на борьбу с повреждениями: сбалансированной трансфузии компонентов, ограничению кристаллоидов и ранней антифибринолитической терапии, что было закреплено исследованиями PROPPR и CRASH-2 и последующими европейскими рекомендациями.

Debates

Каково оптимальное соотношение компонентов крови при массивной трансфузии?

Исследование PROPPR не показало значимой разницы в смертности между соотношениями 1:1:1 и 1:1:2 по основным конечным точкам, но отдало предпочтение сбалансированному подходу 1:1:1 по вторичным исходам, таким как гемостаз и ранняя смерть от кровотечения, оставляя точное оптимальное соотношение и его индивидуализацию предметом обсуждения.

Key figures

• John Holcomb
• Karim Brohi

Seminal works

• macleod-2003
• holcomb-2015
• crash2-2010
• spahn-2019

Frequently asked questions

Что такое коагулопатия, вызванная травмой?

Это раннее нарушение способности крови к свертыванию, которое развивается у многих тяжелораненых пациентов, обусловленное повреждением тканей, шоком, а также разведением, ацидозом и охлаждением, сопровождающими массивное кровотечение. Ее наличие при поступлении предсказывает более высокий риск смерти.

Почему трансфузия при травме перешла к сбалансированным соотношениям компонентов?

Более старая реанимация использовала большие объемы кристаллоидов и эритроцитов, что разбавляло факторы свертывания и усугубляло кровотечение. Признавая, что кровотечение также является проблемой свертывания, современная практика предусматривает введение эритроцитов, плазмы и тромбоцитов в более сбалансированных пропорциях, близких к цельной крови, для восстановления гемостаза, подход, подтвержденный такими исследованиями, как PROPPR.