Показания к трансфузии, ограничительная трансфузионная практика и альтернативы аллогенной крови

Эта тема касается обоснованности трансфузии и способов снижения воздействия донорской (аллогенной) крови. Серия рандомизированных исследований показала, что для большинства стабильных госпитализированных пациентов ограничительная стратегия трансфузии — переливание при более низком пороге гемоглобина — так же безопасна, как и либеральная, что изменило практику и стимулировало более широкие программы по сохранению крови.

Definition

Показания к трансфузии и альтернативы — это совокупность доказательств и практики, которая определяет пороговые значения, при которых переливание компонентов крови приносит пользу пациентам, а также меры — аутологичная трансфузия, управление анемией и снижение кровотечений — которые ограничивают зависимость от аллогенной крови.

Scope

Статья охватывает обоснование и доказательства ограничительных по сравнению с либеральными порогами трансфузии в различных клинических условиях, концепцию управления кровью пациента и альтернативы аллогенной трансфузии, такие как аутологичные методы, лечение основной анемии и стратегии снижения кровотечений. В ней описывается, как обосновываются показания к трансфузии, и не даются предписывающие рекомендации для отдельных пациентов.

Core questions

• При каком пороговом уровне гемоглобина польза от трансфузии перевешивает риск для стабильных пациентов?
• Чем отличаются доказательства для пациентов в критическом состоянии, с сепсисом, после кардиохирургических операций и с кровотечениями?
• Что такое управление кровью пациента и каковы его основные компоненты?
• Какие существуют альтернативы аллогенной крови и когда они уместны?

Key concepts

• Ограничительный против либерального порога трансфузии
• Триггер гемоглобина
• Управление кровью пациента
• Аутологичная трансфузия
• Оптимизация анемии
• Безкровная медицина

Mechanisms

Переливание эритроцитов восстанавливает кислородно-транспортную способность, но также сопряжено с рисками, поэтому вопрос заключается в определении порога, при котором польза превышает вред. Знаковые исследования ответили на этот вопрос эмпирически: исследование TRICC у тяжелобольных взрослых показало, что ограничительный порог по крайней мере так же безопасен, как и либеральный (hebert-1999), исследование TRISS распространило этот вывод на септический шок (holst-2014), а исследование TRICS-III поддержало ограничительный подход в кардиохирургии (mazer-2017). Синтезируя эти результаты, руководства одобряют ограничительные пороги для большинства стабильных пациентов (carson-2016). Альтернативы аллогенной крови действуют путем предотвращения необходимости (лечение анемии и снижение хирургического кровотечения) или путем замещения собственной крови пациента (аутологичное донорство, реинфузия крови); эти меры вместе образуют управление кровью пациента, и они становятся центральными, когда в аллогенной крови отказывают или она недоступна (posluszny-2014).

Clinical relevance

Понимание доказательств в пользу ограничительной трансфузии и спектра альтернатив позволяет оценить, как используется и сохраняется кровь как дефицитный ресурс. Эта статья обобщает данные исследований и концепции; она не определяет пороговые значения, триггеры или лечение для какого-либо отдельного пациента, решения, которые требуют клинической оценки и текущих местных протоколов.

Evidence & guidelines

Последовательный ряд рандомизированных исследований в области интенсивной терапии, сепсиса и кардиохирургии лежит в основе ограничительной трансфузии, а рекомендации AABB переводят эти доказательства в рекомендации по пороговым значениям для стабильных пациентов, отмечая исключения (hebert-1999, holst-2014, mazer-2017, carson-2016).

History

На протяжении большей части двадцатого века уровень гемоглобина 10 г/дл был обычным триггером для трансфузии. Исследование TRICC 1999 года оспорило эту традицию, показав отсутствие вреда от более низкого порога, а последующие исследования в других популяциях укрепили ограничительную практику, в то время как параллельный рост управления кровью пациента расширил фокус с вопроса «когда переливать» до вопроса «как избежать переливания» (hebert-1999, carson-2016).

Debates

Существуют ли условия, при которых предпочтителен либеральный порог?

Ограничительные пороги хорошо обоснованы для стабильных пациентов, но оптимальный триггер при острых коронарных синдромах и некоторых других группах высокого риска остается неопределенным и является активной областью исследований, поэтому руководства рассматривают их как исключения, а не как устоявшиеся положения.

Key figures

• Paul Hébert
• Jeffrey Carson

Seminal works

• hebert-1999
• holst-2014
• mazer-2017
• carson-2016

Frequently asked questions

Что означает ограничительная стратегия трансфузии?

Это означает переливание эритроцитов только при более низком пороговом уровне гемоглобина, чем традиционно использовалось; рандомизированные исследования показывают, что это, как правило, так же безопасно, как и более раннее переливание для большинства стабильных госпитализированных пациентов.

Какие существуют альтернативы получению донорской крови?

Альтернативы включают лечение основной анемии, снижение хирургической кровопотери и использование собственной крови пациента посредством аутологичного донорства или интраоперационной реинфузии крови; вместе они образуют управление кровью пациента.