Индукционная и поддерживающая иммуносупрессия

Иммуносупрессия после трансплантации организуется в две фазы. Индукция — это интенсивное, кратковременное подавление, применяемое во время трансплантации, когда риск отторжения наиболее высок, часто с использованием антител. Поддерживающая терапия — это менее интенсивный, долгосрочный режим, обычно сочетающий ингибитор кальциневрина, антипролиферативный агент и кортикостероид, который продолжается для предотвращения отторжения трансплантата.

Definition

Индукционная и поддерживающая иммуносупрессия — это двухфазная стратегия, заключающаяся в применении интенсивной, кратковременной иммуносупрессии во время трансплантации (индукция) с последующим длительным, менее интенсивным комбинированным режимом (поддерживающая терапия) для предотвращения отторжения аллотрансплантата на протяжении всего срока его службы.

Scope

Эта тема охватывает стратегию, которая объединяет классы лекарственных средств: обоснование ограниченной по времени высокоинтенсивной индукции по сравнению с долгосрочной менее интенсивной поддерживающей терапией, общую многокомпонентную структуру поддерживающих режимов и принцип адаптации интенсивности к иммунологическому риску при ограничении кумулятивного вреда от подавления. Это справочное описание стратегии, а не протокол или руководство по назначению.

Core questions

• Почему иммуносупрессия наиболее интенсивна во время трансплантации?
• Что отличает цели индукции от целей поддерживающей терапии?
• Почему поддерживающие режимы обычно сочетают препараты из нескольких классов?
• Как интенсивность иммуносупрессии соотносится с иммунологическим риском реципиента?

Key concepts

• Индукционная терапия
• Поддерживающая терапия
• Трехкомпонентный режим
• Стратификация риска (иммунологический риск)
• Стратегии минимизации и отмены
• Кумулятивная иммуносупрессия и ее вред

Mechanisms

Риск отторжения наиболее высок в ранний период после трансплантации, поэтому индукция обеспечивает интенсивное подавление — часто с помощью истощающих или неистощающих антител — для ослабления начального аллоиммунного ответа, пока не начнут действовать базовые препараты. По мере снижения этого раннего риска режим переходит в поддерживающую терапию, обычно представляющую собой комбинацию ингибитора кальциневрина, антипролиферативного агента и кортикостероида, каждый из которых действует на разных этапах каскада отторжения, что позволяет использовать более низкие дозы каждого. Интенсивность обеих фаз соответствует иммунологическому риску реципиента, и со временем клиницисты могут минимизировать или отменить отдельные компоненты, чтобы уменьшить кумулятивное бремя инфекций, злокачественных новообразований и токсичности лекарств, сохраняя при этом риск отторжения на приемлемо низком уровне.

Clinical relevance

Рамки индукционно-поддерживающей терапии объясняют, как отдельные классы лекарственных средств применяются с течением времени и почему иммуносупрессия постепенно снижается, а не остается фиксированной; они лежат в основе разработки режимов трансплантации и интерпретации их результатов. Эта статья описывает стратегию на концептуальном уровне для справки и не является основой для выбора режимов, дозировок или снижения доз у отдельных пациентов.

History

Ранняя трансплантация основывалась на фиксированной комбинации азатиоприна и кортикостероидов, при этом антилимфоцитарные препараты использовались при тяжелом отторжении. Появление циклоспорина, затем такролимуса, микофенолата, ингибиторов mTOR и современных антител позволило целенаправленно структурировать режимы в интенсивную индукционную фазу и индивидуализированную поддерживающую фазу. Исследования, сравнивающие индукционные агенты и поддерживающие комбинации, наряду с синтезом рекомендаций, установили режимы, адаптированные к риску, и мотивировали стратегии минимизации для ограничения долгосрочного вреда.

Debates

Насколько интенсивной должна быть индукция и для кого?

Лимфоцитодеплетирующая индукция снижает раннее отторжение эффективнее, чем недеплетирующая индукция, но увеличивает риск инфекций и другие риски; сопоставление интенсивности индукции с иммунологическим риском вместо применения одного подхода ко всем реципиентам остается областью постоянного суждения.

Seminal works

• halloran-2004
• kdigo-2009

Frequently asked questions

В чем разница между индукционной и поддерживающей иммуносупрессией?

Индукция — это кратковременное, интенсивное подавление, применяемое примерно во время трансплантации, когда риск отторжения наиболее высок, часто с использованием антител; поддерживающая терапия — это долгосрочный, менее интенсивный комбинированный режим, который продолжается после трансплантации для предотвращения отторжения трансплантата.

Почему в поддерживающих режимах обычно используются три препарата?

Сочетание ингибитора кальциневрина, антипролиферативного агента и кортикостероида подавляет реакцию отторжения на нескольких различных этапах, что позволяет использовать более низкие дозы каждого препарата и достигать лучшего баланса между эффективностью и токсичностью.