Кортикостероиды в трансплантологии

Кортикостероиды (глюкокортикоиды, такие как преднизон, преднизолон и метилпреднизолон) являются одними из старейших и наиболее широко действующих иммунодепрессантов в трансплантологии. Они используются в высоких дозах в период трансплантации и для лечения острого отторжения, а в более низких дозах — для длительной поддерживающей терапии. Однако их хорошо известные метаболические и другие побочные эффекты стимулировали обширные исследования стратегий минимизации и отмены стероидов.

Definition

Кортикостероиды в трансплантологии — это синтетические глюкокортикоиды, используемые в качестве иммунодепрессантов, которые связываются с внутриклеточным глюкокортикоидным рецептором для широкого подавления экспрессии воспалительных и иммунных генов, снижая выработку цитокинов и функцию лимфоцитов.

Scope

Эта тема охватывает роль глюкокортикоидов в трансплантационной иммуносупрессии: их широкий противовоспалительный и иммуномодулирующий механизм, их использование в индукционной, поддерживающей терапии и лечении острого отторжения, а также компромисс между их эффективностью и побочными эффектами, лежащий в основе стероид-сберегающих подходов. Это справочный материал по классу препаратов, а не руководство по назначению или снижению дозы.

Core questions

• Как глюкокортикоиды обеспечивают широкую иммуносупрессию на молекулярном уровне?
• Каковы различные роли кортикостероидов в индукции, поддерживающей терапии и лечении отторжения?
• Почему применяются стратегии минимизации и отмены стероидов?
• Каков компромисс между риском отторжения и побочными эффектами при снижении дозы стероидов?

Key concepts

• Глюкокортикоидный рецептор и транскрипция генов
• Широкое подавление цитокинов и воспаления
• Пульс-терапия стероидами при остром отторжении
• Поддерживающие низкие дозы стероидов
• Избегание и отмена стероидов
• Метаболические и сердечно-сосудистые побочные эффекты

Mechanisms

Глюкокортикоиды диффундируют в клетки и связываются с цитоплазматическим глюкокортикоидным рецептором; активированный комплекс проникает в ядро и модулирует транскрипцию многих генов, как индуцируя противовоспалительные белки, так и подавляя провоспалительные факторы транскрипции, такие как NF-kB и AP-1. Результатом является широкое подавление выработки цитокинов (включая интерлейкины и фактор некроза опухоли), снижение презентации антигенов, перераспределение и нарушение функции лимфоцитов, а также ослабление воспалительной реакции. Высокие пульс-дозы могут купировать эпизод острого клеточного отторжения, в то время как низкие поддерживающие дозы обеспечивают фоновое подавление. Те же широкомасштабные геномные эффекты объясняют метаболические, костные и сердечно-сосудистые побочные эффекты, связанные с длительным применением.

Clinical relevance

Кортикостероиды остаются компонентом многих режимов и первой линией лечения острого клеточного отторжения, но их долгосрочные побочные эффекты способствуют сердечно-сосудистой и метаболической заболеваемости после трансплантации, что стимулирует разработку стероид-сберегающих стратегий. Эта статья объясняет фармакологию и компромисс между эффективностью и токсичностью для справки и не содержит инструкций по дозированию, снижению дозы или лечению.

History

Кортикостероиды в сочетании с азатиоприном составляли стандартный иммуносупрессивный режим в первые десятилетия трансплантации органов и оставались в использовании на протяжении последующих эпох. По мере того как новые агенты снижали зависимость от стероидов для базового подавления, а долгосрочный вред хронического воздействия глюкокортикоидов становился очевидным, протоколы избегания и отмены стероидов широко изучались, при этом метаанализы взвешивали увеличение отторжения по сравнению со снижением сердечно-сосудистого и метаболического риска.

Debates

Следует ли отменять или избегать кортикостероиды в поддерживающих режимах?

Избегание и отмена стероидов снижают метаболические и сердечно-сосудистые риски, но, согласно объединенным анализам, увеличивают риск острого отторжения; зависит ли чистый баланс в пользу стероид-сберегающих подходов от риска реципиента и остальной части режима.

Seminal works

• halloran-2004
• knight-2010

Frequently asked questions

Почему кортикостероиды используются в разных дозах при трансплантации?

Высокие пульс-дозы кратковременно используются для лечения острого отторжения и в период трансплантации, в то время как значительно более низкие дозы могут продолжаться для поддерживающей терапии; уровень отражает баланс между подавлением и побочными эффектами.

Почему изучаются стероид-сберегающие стратегии?

Длительное воздействие глюкокортикоидов способствует метаболическим, костным и сердечно-сосудистым нарушениям, поэтому избегание или отмена стероидов может уменьшить эти эффекты — хотя объединенные данные показывают, что это, как правило, повышает риск острого отторжения.