Трансплантация почки и иммуносупрессия

Трансплантация почки заменяет отказавшую почку аллотрансплантатом от живого или умершего донора, восстанавливая фильтрационную и эндокринную функции почки так, как это не может сделать диализ. Поскольку иммунная система реципиента распознает трансплантат как чужеродный, трансплантация зависит от пожизненной иммуносупрессии для предотвращения отторжения, что уравновешивается сопутствующими рисками инфекции и злокачественных новообразований.

Definition

Трансплантация почки — это хирургическое размещение донорского почечного аллотрансплантата реципиенту с почечной недостаточностью в сочетании с иммуносупрессивной терапией для предотвращения отторжения трансплантата иммунной системой реципиента.

Scope

Эта тема охватывает трансплантацию как метод почечной заместительной терапии, иммунологическую основу отторжения аллотрансплантата, принципы поддерживающей иммуносупрессии и сравнительные данные о выживаемости относительно диализа. Это справочный обзор концепций и доказательств, а не руководство по оценке кандидатуры, выбору донора или режимам лекарственной терапии.

Core questions

• Чем трансплантация отличается от диализа как метода почечной заместительной терапии?
• Какие иммунологические механизмы лежат в основе отторжения аллотрансплантата?
• Каковы принципы и компромиссы поддерживающей иммуносупрессии?
• Как трансплантация сравнивается с диализом по долгосрочной выживаемости?

Key concepts

• Аллотрансплантат от живого против умершего донора
• HLA-совместимость и сенсибилизация
• Острое и хроническое отторжение
• Ингибиторы кальциневрина и антипролиферативные агенты
• Индукционная и поддерживающая иммуносупрессия
• Инфекция и злокачественные новообразования как компромиссы иммуносупрессии
• Превентивная трансплантация

Key theories

Аллораспознавание и отторжение

Отторжение трансплантата возникает потому, что Т-клетки реципиента распознают антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA) донора, а донор-специфические антитела могут опосредовать антитело-опосредованное отторжение; поддерживающая иммуносупрессия нацелена на эти пути для поддержания фармакологической толерантности трансплантата.

Mechanisms

Трансплантированная почка распознается как чужеродная главным образом через донорские человеческие лейкоцитарные антигены (HLA), провоцируя Т-клеточно-опосредованное и, при наличии донор-специфических антител, антитело-опосредованное отторжение. Современная иммуносупрессия сочетает индукционную фазу во время трансплантации с поддерживающей терапией, которая обычно включает ингибитор кальциневрина с антипролиферативным агентом и, часто, кортикостероиды, подавляя аллоиммунный ответ ценой большей восприимчивости к инфекциям и некоторым видам рака (Halloran, 2004). В отличие от диализа, функционирующий трансплантат восстанавливает не только фильтрацию, но и эндокринные функции, такие как выработка эритропоэтина и активация витамина D.

Clinical relevance

Трансплантация является методом почечной заместительной терапии, связанным с наилучшей долгосрочной выживаемостью и качеством жизни у подходящих кандидатов, и понимание ее иммунологической основы проясняет, почему пожизненная иммуносупрессия и ее осложнения доминируют в посттрансплантационном уходе. Эта статья обобщает концепции и доказательства описательно; она не является основой для индивидуальных решений о кандидатуре, доноре или лекарствах.

Epidemiology

Доступность донорских органов ограничивает трансплантацию повсеместно, поэтому большинство людей с почечной недостаточностью в какой-то момент получают диализ. В знаковом анализе реестра реципиенты первой трансплантации от умершего донора имели значительно более низкую долгосрочную смертность, чем сопоставимые пациенты, остававшиеся в листе ожидания (Wolfe et al., 1999).

Evidence & guidelines

Сравнение реестров, проведенное Wolfe et al. (1999), является основополагающим доказательством преимущества трансплантации в выживаемости по сравнению с пребыванием на диализе среди подходящих кандидатов. Принципы иммуносупрессии обобщены в крупных обзорах (Halloran, 2004), а посттрансплантационный уход рассматривается в руководстве KDIGO для реципиентов почечного трансплантата (KDIGO, 2009).

History

Первая успешная трансплантация почки между идентичными близнецами в 1954 году продемонстрировала, что орган может функционировать, но не решила проблему отторжения для неидентичных пар. Разработка иммуносупрессивных агентов в последующие десятилетия — кульминацией которой стали ингибиторы кальциневрина — сделала трансплантацию между неродственными донорами и реципиентами рутинной (Halloran, 2004). Данные реестра позже подтвердили ее преимущество в выживаемости по сравнению с диализом (Wolfe et al., 1999), а руководства стандартизировали уход за реципиентами (KDIGO, 2009).

Debates

Как следует сбалансировать иммуносупрессию с ее вредом?

Более сильная иммуносупрессия снижает отторжение, но увеличивает риск инфекции и злокачественных новообразований, поэтому оптимальная интенсивность и комбинация — включая стратегии экономии стероидов или кальциневрина — остаются областями текущих исследований и индивидуализации.

Key figures

• Joseph Murray
• Thomas Starzl
• Philip Halloran
• Robert Wolfe

Seminal works

• wolfe-1999
• halloran-2004

Frequently asked questions

Почему трансплантация часто описывается как лучшая, чем диализ?

Функционирующий трансплантат восстанавливает фильтрацию и гормональные функции почки, а данные реестра связывают его с более низкой долгосрочной смертностью и лучшим качеством жизни, чем диализ, у подходящих кандидатов. Это описательное заключение, а не индивидуальный совет, и трансплантация ограничена доступностью органов, а также хирургическими рисками и рисками иммуносупрессии.

Почему реципиентам трансплантата требуется пожизненная иммуносупрессия?

Иммунная система распознает донорскую почку как чужеродную и в противном случае отторгнет ее; иммуносупрессивные препараты подавляют этот аллоиммунный ответ, но ценой более высокого риска инфекций и рака, что требует постоянного баланса.