Системы и модели медицинского страхования

Медицинское страхование — это механизм финансирования, который объединяет финансовые риски, связанные с заболеванием, среди населения, так что стоимость медицинского обслуживания распределяется, а не полностью ложится на больного человека в момент необходимости. Системы здравоохранения организуют это объединение рисков по-разному — через общее налогообложение, обязательное социальное страхование, частное страхование или комбинации этих методов — и выбранная модель определяет, кто охвачен страхованием, что покрывается и кто платит.

Definition

Система медицинского страхования — это механизм, который заранее собирает взносы, объединяет полученные средства среди застрахованного населения и использует их для оплаты медицинского обслуживания участников, тем самым защищая людей от финансовых последствий болезни.

Scope

Эта тема охватывает причины существования медицинского страхования, основные институциональные модели его предоставления, ключевые проблемы, которые создает страхование (моральный риск и неблагоприятный отбор), а также особенности дизайна, используемые для их управления, такие как совместное несение расходов, мандаты и корректировка рисков. Она рассматривает страхование как финансовую договоренность, изучаемую в исследованиях услуг здравоохранения, а не как совет по выбору личного плана.

Core questions

• Почему неопределенность болезни делает страхование естественным способом финансирования здравоохранения?
• Каковы основные модели организации медицинского страхования и чем они отличаются?
• Что такое моральный риск и неблагоприятный отбор, и как дизайн страхования реагирует на них?
• Как дизайн страхового покрытия влияет на доступ к медицинской помощи, финансовую защиту и результаты для здоровья?

Key concepts

• Объединение рисков
• Социальное медицинское страхование
• Модель национальной службы здравоохранения (финансируемая за счет налогов)
• Частное и добровольное страхование
• Моральный риск
• Неблагоприятный отбор
• Совместное несение расходов (франшизы, соплатежи, сострахование)
• Корректировка рисков и единый тариф
• Всеобщий охват услугами здравоохранения

Key theories

Экономика медицинской неопределенности и страхования

Эрроу утверждал, что неопределенность болезни и информационная асимметрия между пациентами и поставщиками делают здравоохранение особым экономическим благом, при этом страхование, объединяющее риски, возникает как институциональный ответ, а также объяснял, почему страховые рынки подвержены сбоям, таким как неблагоприятный отбор и моральный риск.

Mechanisms

Страхование работает путем сбора взносов до наступления болезни и их объединения, так что расходы на лечение немногих серьезно заболевших оплачиваются многими. Поскольку страховое покрытие снижает цену, с которой сталкиваются пациенты в момент получения помощи, оно может увеличить объем используемых услуг сверх того, что они купили бы по полной цене (моральный риск); поскольку люди знают о своем собственном риске больше, чем страховщики, более здоровые люди могут отказаться от участия и оставить более больной, дорогостоящий пул (неблагоприятный отбор). Системы реагируют совместным несением расходов для ограничения использования, мандатами или автоматическим включением для поддержания широких пулов и корректировкой рисков для компенсации страховщикам за включение членов с более высоким риском. То, как эти механизмы организованы, определяется тем, поступает ли финансирование через налоги, обязательные взносы социального страхования или частные премии.

Clinical relevance

Страховое покрытие определяет, обращаются ли пациенты за помощью и когда, а также какие услуги они могут себе позволить. Экспериментальные данные показывают, что расширение покрытия изменяет использование услуг и финансовую защиту. Тема объясняет, как покрытие влияет на доступ на уровне населения, и носит описательный характер; это не руководство для принятия индивидуальных решений о страховании.

Epidemiology

Покрытие и его эффекты сильно различаются в разных системах. Сравнительные исследования показывают большие межстрановые различия в том, как дизайн страхования влияет на доступ и прямые расходы в зависимости от дохода, а обзоры расширения всеобщего охвата сообщают о связях с более широким использованием услуг и улучшенной финансовой защитой, при этом влияние на результаты для здоровья зависит от контекста.

Evidence & guidelines

Орегонский эксперимент по медицинскому страхованию, который использовал лотерею для рандомизации доступа к Medicaid, предоставляет редкие экспериментальные доказательства того, что покрытие увеличивает использование медицинских услуг и снижает финансовую нагрузку. Межстрановые сравнительные работы и систематические обзоры реформ всеобщего охвата дополняют это, а анализы Всемирной организации здравоохранения описывают, как функции финансирования, лежащие в основе страхования, могут быть организованы для продвижения к всеобщему охвату.

History

Объединение рисков по болезни имеет корни в фондах взаимопомощи и цеховых фондах, формализованных в социальном медицинском страховании Бисмарка в Германии конца XIX века и, в форме, финансируемой за счет налогов, в послевоенной Национальной службе здравоохранения Великобритании. Работа Эрроу 1963 года дала теоретическое объяснение того, почему страхование занимает центральное место в здравоохранении, а более поздние эмпирические работы — кульминацией которых стали рандомизированные доказательства, такие как Орегонский эксперимент — проверили, как покрытие фактически изменяет использование и защиту.

Debates

Какую долю расходов должно покрывать страхование?

Совместное несение расходов сдерживает моральный риск, но также может препятствовать получению необходимой помощи и сильнее всего сказываться на пациентах с низким доходом, поэтому соответствующий уровень и дизайн платежей пациентов являются предметом споров.

Улучшает ли расширение страхового покрытия здоровье населения?

Расширение страхового покрытия надежно увеличивает использование медицинских услуг и финансовую защиту, но их измеримое влияние на результаты для здоровья труднее продемонстрировать и оно варьируется в зависимости от условий, что оставляет величину прироста здоровья предметом дебатов.

Key figures

• Kenneth Arrow
• Joseph Newhouse
• Amy Finkelstein
• Katherine Baicker
• Guy Carrin

Seminal works

• arrow-1963
• baicker-2013

Frequently asked questions

В чем разница между социальным медицинским страхованием и системой, финансируемой за счет налогов?

Социальное медицинское страхование собирает средства в основном за счет обязательных, обычно основанных на заработной плате взносов в страховые фонды, тогда как модель, финансируемая за счет налогов (национальная служба здравоохранения), оплачивает медицинское обслуживание из общих государственных доходов. Обе объединяют риски среди населения; они различаются по способу сбора и управления доходами.

Что такое моральный риск в медицинском страховании?

Поскольку страхование снижает цену, которую пациент платит в момент получения помощи, люди могут использовать больше услуг, чем они использовали бы по полной цене. Страховщики реагируют совместным несением расходов, таким как франшизы и соплатежи, чтобы это сдерживать, не устраняя при этом финансовую защиту.