Системы медицинского страхования

Системы медицинского страхования — это механизмы, которые объединяют финансовые риски, связанные с болезнями, таким образом, что участники вносят регулярные взносы или премии в обмен на покрытие части или всех расходов на медицинское обслуживание, когда оно им необходимо. Преобразуя неопределенные, потенциально катастрофические медицинские расходы в предсказуемые взносы, страхование обеспечивает финансовую защиту и определяет, кто может позволить себе пользоваться услугами.

Definition

Система медицинского страхования — это механизм, который объединяет взносы или премии от группы людей для распределения финансового риска болезни, оплачивая покрываемые услуги, когда участникам требуется медицинская помощь, и тем самым защищая их от полной стоимости.

Scope

Статья охватывает логику объединения рисков и предоплаты; основные формы страхового покрытия (социальное медицинское страхование, национальная служба здравоохранения, частное и добровольное страхование, а также общинные схемы); рыночные проблемы, которые должно решать страхование, такие как неблагоприятный отбор и моральный риск; а также взаимосвязь между страховым покрытием, доступом к услугам и результатами. Это справочная тема о том, как организовано страховое покрытие, а не рекомендации по выбору плана.

Core questions

• Как объединение рисков превращает неопределенные медицинские расходы в предсказуемые взносы?
• Какие формы может принимать медицинское страхование и кто покрывается каждой из них?
• Как неблагоприятный отбор и моральный риск влияют на дизайн страхования?
• Как наличие страховки влияет на доступ к медицинской помощи и результаты?

Key concepts

• Объединение рисков и предоплата
• Неблагоприятный отбор
• Моральный риск
• Социальное медицинское страхование
• Частное и добровольное страхование
• Общинное медицинское страхование
• Широта, глубина и высота покрытия
• Финансовая защита

Mechanisms

Страхование работает путем предварительного сбора взносов или премий и их объединения, так что расходы тех, кто заболевает, покрываются за счет взносов всей группы. Эта предоплата устраняет необходимость оплачивать полную стоимость в момент получения медицинской помощи и является источником финансовой защиты. Две классические проблемы формируют дизайн: неблагоприятный отбор, когда люди, ожидающие большего использования медицинских услуг, с большей вероятностью записываются в программу, что угрожает балансу пула и мотивирует обязательное членство или корректировку рисков; и моральный риск, когда наличие страховки снижает цену медицинских услуг в момент использования и может увеличить их потребление, что мотивирует совместное несение расходов. Анализ Кеннета Эрроу показал, почему рынки медицинских услуг, характеризующиеся неопределенностью и асимметрией информации, отличаются от обычных конкурентных рынков и почему для их решения возникают страховые и нерыночные институты.

Clinical relevance

Страховое покрытие пациента влияет на то, может ли он позволить себе рекомендованные услуги, что покрывается и что он должен оплатить, и таким образом формирует часть контекста, окружающего клиническую помощь. Эта статья описывает, как структурировано покрытие для справки, и не дает советов по выбору индивидуального покрытия или лечения.

Epidemiology

Доля населения со страховым покрытием и глубина этого покрытия значительно различаются в разных странах и коррелируют с различиями в неудовлетворенных потребностях, расходах из собственного кармана и доступе к услугам. Сравнительные исследования показывают, что пробелы и сложность в покрытии связаны с барьерами в доступе к медицинской помощи, обусловленными стоимостью, а рандомизированное расширение государственного покрытия привело к заметному увеличению использования услуг и финансовой защиты.

Evidence & guidelines

Рамочная программа Всемирной организации здравоохранения по всеобщему охвату обеспечивает нормативную основу для расширения страхования и объединения рисков, в то время как рандомизированное исследование Medicaid в Орегоне и международные обследования предоставляют сравнительные данные о том, что дает страховое покрытие. Эти источники описывают эффекты и цели покрытия на уровне населения и используются здесь для ориентации, а не в качестве предписывающего руководства.

History

Обязательное медицинское страхование началось с закона Отто фон Бисмарка о страховании на случай болезни 1883 года в Германии, который объединял взносы через больничные кассы и стал образцом для социального медицинского страхования. Финансируемое за счет налогов всеобщее покрытие последовало за созданием Национальной службы здравоохранения Великобритании в 1948 году. Работа Кеннета Эрроу 1963 года заложила экономические основы для понимания того, почему рынкам здравоохранения требуется страхование и другие нерыночные институты, а последующая повестка дня всеобщего охвата рассматривала расширение страхования как путь к финансовой защите.

Debates

Как следует сбалансировать неблагоприятный отбор и моральный риск?

Обязательная регистрация и корректировка рисков противодействуют неблагоприятному отбору, в то время как совместное несение расходов противодействует моральному риску, но совместное несение расходов также может препятствовать получению необходимой помощи; разработка покрытия, которое управляет обоими без ущерба для доступа, является постоянной проблемой.

Насколько страховое покрытие улучшает здоровье?

Покрытие надежно улучшает финансовую защиту и доступ, но его измеримое влияние на клинические результаты в течение короткого периода наблюдения обсуждалось, как, например, в эксперименте Medicaid в Орегоне, который выявил явные улучшения в использовании и защите, но более ограниченные краткосрочные клинические эффекты.

Key figures

• Kenneth Arrow
• Joseph Newhouse
• Amy Finkelstein
• Katherine Baicker
• William Beveridge

Seminal works

• arrow-1963
• baicker-2013
• who-2000-systems

Frequently asked questions

В чем разница между социальным и частным медицинским страхованием?

Социальное медицинское страхование обычно является обязательным, финансируется за счет взносов, зависящих от дохода, и объединяет риски среди широких слоев населения через государственные или квазигосударственные фонды. Частное страхование, как правило, является добровольным и оценивается по премиям, которые могут отражать риск, поэтому его пулы и защита зависят от того, кто решит застраховаться.

Что такое моральный риск в медицинском страховании?

Моральный риск — это тенденция застрахованных людей использовать больше медицинских услуг, потому что страховка снижает цену, с которой они сталкиваются в момент использования. Это одна из причин, по которой многие планы включают совместное несение расходов, такое как франшизы или соплатежи, хотя такие меры также могут препятствовать получению необходимой помощи.