Системы страхования и возмещения расходов

Медицинское страхование объединяет финансовые риски таким образом, что участники вносят предварительные взносы, а фонд оплачивает медицинские услуги, когда они необходимы, в то время как возмещение — это процесс, посредством которого этот фонд урегулирует стоимость покрываемых услуг с пациентами или поставщиками. Вместе страхование и возмещение определяют, что покрывается, сколько пациенты платят напрямую и как поставщикам возмещаются расходы.

Definition

Медицинское страхование — это соглашение, при котором участники предварительно вносят взносы в фонд, который покрывает стоимость определенных медицинских услуг, когда они необходимы; возмещение — это урегулирование этих покрываемых расходов либо путем прямой оплаты поставщикам, либо путем возмещения пациентам понесенных ими расходов.

Scope

Эта тема охватывает, как медицинское страхование организует объединение рисков и покрытие, особенности, определяющие пакет льгот и участие в расходах, информационные проблемы, отличающие медицинское страхование от других рынков, и механизмы возмещения. Она связывает доходы и объединение рисков, с одной стороны, с оплатой поставщикам, с другой.

Core questions

• Как медицинское страхование объединяет и передает финансовые риски?
• Что определяет пакет льгот и как франшизы, соплатежи и сострахование распределяют расходы между участниками?
• Почему в медицинском страховании возникают информационные проблемы, такие как неблагоприятный отбор и моральный риск?
• Как на самом деле работает возмещение расходов пациентам и поставщикам?

Key concepts

• Объединение рисков и предоплата
• Пакет льгот и покрываемые услуги
• Участие в расходах: франшизы, соплатежи, сострахование
• Неблагоприятный отбор
• Моральный риск
• Социальное против частного медицинского страхования
• Обработка претензий и возмещений

Key theories

Информационные проблемы на рынках медицинских услуг

Анализ Эрроу показал, что неопределенность и асимметричная информация отличают медицинские услуги от обычных рынков, порождая неблагоприятный отбор и моральный риск, которыми страховой дизайн должен управлять посредством объединения, участия в расходах и регулирования.

Mechanisms

Участники платят премии или взносы в фонд, который заменяет небольшой определенный платеж неопределенным риском большого медицинского счета. Страховщик определяет пакет льгот и обычно применяет участие в расходах — франшизы, соплатежи или сострахование — что одновременно увеличивает доходы и сдерживает чрезмерное использование. Поскольку застрахованные знают о своем собственном риске и поведении больше, чем страховщик, рынок подвержен неблагоприятному отбору (люди с более высоким риском покупают большее покрытие) и моральному риску (застрахованные люди используют больше медицинских услуг); для управления этими явлениями используются обязательное членство, корректировка рисков и участие в расходах. Затем возмещение урегулирует покрываемые расходы, либо авансом, либо ретроспективно, путем прямой оплаты поставщикам или возмещения пациентам.

Clinical relevance

Страхование и возмещение определяют, какие услуги покрываются и сколько пациенты платят из собственного кармана, формируя доступ к медицинской помощи и финансовое вознаграждение, получаемое поставщиками. Этот раздел описывает эти механизмы для ознакомления и не дает советов по выбору индивидуального покрытия или претензий.

Epidemiology

Широкое, обязательное страхование с обширными пулами рисков связано с большей финансовой защитой, тогда как системы с ограниченным покрытием и значительным участием в расходах оставляют участников более подверженными катастрофическим расходам; межстрановой анализ связывает расширенное предоплаченное покрытие с лучшей финансовой защитой и является центральным элементом повестки дня всеобщего охвата.

History

Кассы взаимопомощи по болезни появились в Европе в XIX веке и были формализованы в законодательстве Бисмарка о социальном страховании, в то время как добровольное и частное страхование на основе работодателя расширялось в XX веке, особенно в США. Работа Эрроу 1963 года заложила основу анализа рынков страхования в экономике здравоохранения, и с 2010 года акцент политики сместился в сторону расширения обязательного, объединенного покрытия как пути к всеобщему медицинскому обслуживанию.

Debates

Насколько уместно участие в расходах?

Участие в расходах может сдерживать ненужное использование и увеличивать доходы, но также препятствует получению необходимой помощи и ослабляет финансовую защиту, особенно для более бедных и больных участников, поэтому правильный уровень и дизайн платежей пациентов остаются предметом споров.

Key figures

• Kenneth Arrow
• Guy Carrin
• Peter C. Smith

Seminal works

• arrow-1963
• carrin-2008
• who-2010

Frequently asked questions

В чем разница между страхованием и возмещением?

Страхование — это механизм, который объединяет предварительно оплаченные взносы участников для покрытия стоимости медицинских услуг, когда они необходимы; возмещение — это последующий процесс урегулирования этих покрываемых расходов либо путем прямой оплаты поставщикам, либо путем возмещения пациентам понесенных ими расходов.

Что такое неблагоприятный отбор и моральный риск?

Неблагоприятный отбор — это тенденция людей с более высоким риском покупать большее покрытие, потому что они лучше знают свой собственный риск, чем страховщик, в то время как моральный риск — это тенденция застрахованных людей использовать больше медицинских услуг, потому что они больше не несут полную стоимость; оба явления возникают из-за асимметрии информации и должны управляться дизайном страхования.