Модели оплаты и возмещения расходов

Модели оплаты поставщикам медицинских услуг — это правила, по которым системы здравоохранения оплачивают услуги врачей, больниц и других поставщиков. Поскольку метод оплаты создает стимулы, влияющие на объем, структуру и координацию медицинской помощи, разработка системы оплаты является одним из наиболее мощных рычагов воздействия на эффективность системы здравоохранения.

Definition

Модель оплаты поставщикам медицинских услуг — это метод и единица измерения, по которым плательщики переводят средства поставщикам в обмен на медицинские услуги — например, за каждую услугу, за каждого пациента за период, за каждый случай или за комплекс услуг — вместе со стимулами, которые создает эта единица оплаты.

Scope

Эта тема охватывает основные механизмы оплаты поставщикам услуг — оплату за услугу, подушевое финансирование, заработную плату, оплату за случай и комплексные или популяционные модели — а также стимулы, которые создает каждый из них, и реформы, направленные на оплату за ценность, а не за объем, такие как подотчетные организации здравоохранения и оплата по результатам. Это концептуальный справочник, а не оперативное или договорное руководство.

Core questions

• Каковы основные способы оплаты поставщикам услуг и какую единицу услуги вознаграждает каждый из них?
• Как каждый метод оплаты формирует объем, структуру и координацию медицинской помощи?
• Какие проблемы создают методы, основанные на объеме, такие как оплата за услугу?
• Как модели, основанные на ценности и популяции, пытаются перестроить стимулы?

Key concepts

• Оплата за услугу
• Подушевое финансирование
• Заработная плата
• Оплата за случай (например, диагностически связанные группы)
• Комплексная или эпизодическая оплата
• Оплата по результатам
• Подотчетные организации здравоохранения
• Оплата, основанная на ценности
• Глобальные и популяционные бюджеты

Key theories

Стимулы к оплате и переход к ценности

Поскольку поставщики реагируют на то, как им платят, оплата, основанная на объеме, такая как оплата за услугу, вознаграждает количество, а не результаты; реформы утверждают, что приведение оплаты в соответствие с ценностью — результатами для здоровья, достигнутыми на каждый потраченный доллар — и возложение на группы поставщиков ответственности за стоимость и качество обслуживания населения может лучше служить целям улучшения медицинской помощи при более низких затратах.

Mechanisms

Каждая единица оплаты поощряет определенное поведение. Оплата за услугу (fee-for-service) оплачивает каждую отдельную услугу и, следовательно, поощряет больший объем, со слабыми стимулами к сдерживанию или координации. Подушевое финансирование (capitation) выплачивает фиксированную сумму на каждого зарегистрированного человека за период, перенося финансовый риск на поставщиков и поощряя эффективность, но создавая противоположный стимул к недостаточному предоставлению услуг. Заработная плата (salary) оплачивает время, а не результат. Оплата за случай (case-based payment), такая как диагностически связанные группы (diagnosis-related groups), выплачивает фиксированную сумму за госпитализацию для определенного типа случая, поощряя эффективность в рамках эпизода. Комплексные и популяционные модели (bundled and population-based models) распространяют единую оплату на весь эпизод лечения или на всю популяцию, стремясь поощрять координацию и результаты. Реформы, основанные на ценности (value-based reforms), накладывают показатели результатов и качества на эти механизмы, так что оплата частично зависит от производительности, а не только от активности.

Clinical relevance

Разработка системы оплаты влияет на условия, в которых работают врачи, включая стимулы к предоставлению большего или меньшего количества услуг и к координации медицинской помощи в различных условиях. Тема описывает, как оплата формирует поведение поставщиков на системном уровне, и не является руководством для принятия индивидуальных решений о лечении.

Evidence & guidelines

Политические рамки, такие как «Тройная цель» (Triple Aim) и медицинское обслуживание, основанное на ценности (value-based care), а также предложения по созданию подотчетных организаций здравоохранения (accountable care organisations), привели к значительному сдвигу от чистой оплаты за услугу к соглашениям о совместной экономии, комплексным и популяционным моделям, особенно в программе Medicare. Оценки этих моделей сообщают о смешанных результатах — скромной экономии и влиянии на качество в некоторых программах — и доказательства остаются активной областью исследований в области медицинских услуг, а не устоявшимся сводом рекомендаций.

History

Оплата за услугу исторически была доминирующим способом оплаты поставщикам во многих системах. Опасения, что она поощряла объем, а не ценность, наряду с проспективной оплатой за случай, введенной через диагностически связанные группы в 1980-х годах, вызвали десятилетия экспериментов с подушевым финансированием, оплатой по результатам и, с конца 2000-х годов, подотчетными организациями здравоохранения и комплексными платежами, сформированными движениями «Тройная цель» и медицинского обслуживания, основанного на ценности.

Debates

Может ли оплата, основанная на ценности, оправдать свои обещания?

Реформы, которые оплачивают результаты и координацию, направлены на сдерживание стимулов к объему при оплате за услугу, но доказательства того, надежно ли подотчетное медицинское обслуживание и комплексные модели снижают затраты и улучшают качество, неоднозначны, а способы измерения и атрибуции ценности сами по себе оспариваются.

Key figures

• Donald Berwick
• Michael Porter
• Elliott Fisher
• Mark McClellan
• Uwe Reinhardt

Seminal works

• berwick-2008
• fisher-2009
• porter-2010

Frequently asked questions

Почему критикуют оплату за услугу?

Поскольку она оплачивает поставщикам каждую оказанную услугу, она вознаграждает объем медицинской помощи, а не ее результаты, и предлагает мало стимулов для координации помощи или предотвращения ненужных услуг. Это основная проблема, которую пытаются решить реформы, основанные на ценности и комплексной оплате.

Что такое подушевое финансирование?

Подушевое финансирование выплачивает поставщику фиксированную сумму на каждого зарегистрированного пациента за определенный период, независимо от того, сколько услуг использует этот пациент. Оно поощряет эффективность и профилактику, но создает противоположный риск недостаточного оказания помощи, от которого призваны защищать меры по оценке качества.