Хирургия колоректального рака

Хирургия колоректального рака представляет собой оперативное лечение злокачественных опухолей толстой и прямой кишки и является краеугольным камнем излечения локализованных форм заболевания. Её принципы включают широкую резекцию опухолевого сегмента с дренирующей лимфатической территорией и восстановление непрерывности кишечника, где это возможно. В частности, хирургия рака прямой кишки была трансформирована благодаря тотальной мезоректумэктомии и интеграции предоперационной химиолучевой терапии, в то время как лапароскопический доступ в настоящее время утвердился как для резекции толстой, так и прямой кишки.

Definition

Хирургия колоректального рака — это резекция злокачественной опухоли толстой или прямой кишки вместе с регионарным лимфатическим дренажем, выполняемая с целью излечения или паллиации, и включающая восстановление непрерывности кишечника или формирование стомы.

Scope

Данная статья охватывает онкологические принципы резекции рака толстой и прямой кишки, центральное значение тотальной мезоректумэктомии для прямой кишки, роль мультимодальной терапии, сочетающей хирургию с лучевой и химиотерапией, а также данные о минимально инвазивном доступе. Она описывает область как справочный предмет и не предоставляет информацию о стадировании, выборе лечения или другие индивидуализированные клинические рекомендации.

Core questions

• Что определяет онкологически адекватную резекцию рака толстой и прямой кишки?
• Почему тотальная мезоректумэктомия занимает центральное место в хирургии рака прямой кишки?
• Как предоперационная химиолучевая терапия сочетается с хирургией рака прямой кишки?
• Эквивалентна ли лапароскопическая резекция открытой операции с онкологической точки зрения?

Key concepts

• Онкологическая резекция и лимфаденэктомия
• Тотальная мезоректумэктомия
• Циркулярный край резекции
• Неоадъювантная химиолучевая терапия
• Анастомоз против стомы
• Лапароскопический и минимально инвазивный доступ
• Сфинктеросохраняющие операции

Mechanisms

Излечение локализованного колоректального рака зависит от удаления первичной опухоли с адекватными краями резекции и лимфатического поля, в которое она дренируется, поскольку регионарные лимфоузлы являются первым путём распространения; для прямой кишки интактное иссечение мезоректума по эмбриологической плоскости (тотальная мезоректумэктомия) минимизирует положительный циркулярный край резекции и местный рецидив. Предоперационная химиолучевая терапия может уменьшить стадию опухолей прямой кишки и снизить частоту местных рецидивов по сравнению с послеоперационным лечением, что влияет на время проведения мультимодальной терапии относительно операции (Sauer et al., 2004). Рандомизированные исследования показали, что лапароскопически ассистированная колэктомия даёт онкологические результаты, сопоставимые с открытой операцией при раке толстой кишки (COST, 2004), и что лапароскопическая резекция не уступает при раке прямой кишки по показателям рецидивов и выживаемости в условиях исследований (Bonjer et al., 2015). Послеоперационные осложнения, включая несостоятельность анастомоза, оцениваются по классификации Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009).

Clinical relevance

Хирургия колоректального рака является определяющей областью общей и колоректальной хирургии и частым предметом мультидисциплинарного онкологического лечения, где взаимодействуют хирургические, онкологические и радиологические решения. Данная статья носит образовательный и описательный характер и не является основанием для индивидуальной диагностики, стадирования или принятия решений о лечении, которые требуют квалифицированной мультидисциплинарной оценки.

Epidemiology

Колоректальный рак является одним из наиболее часто диагностируемых видов рака во всем мире и одной из ведущих причин смерти от рака, что делает резекцию одной из самых распространённых крупных операций при раке желудочно-кишечного тракта; результаты зависят от стадии на момент обращения, полноты резекции и, всё чаще, от участия в скрининговых программах.

History

Современная хирургия рака прямой кишки была преобразована благодаря описанию и распространению тотальной мезоректумэктомии, которая резко снизила частоту местных рецидивов за счёт акцента на точное препарирование мезоректальной фасции. Параллельно рандомизированные исследования в начале 2000-х годов — исследование COST для рака толстой кишки и Немецкое исследование рака прямой кишки по последовательности химиолучевой терапии — заложили доказательную базу для лапароскопической резекции и для предоперационной мультимодальной терапии, а более поздние исследования, такие как COLOR II, расширили доказательную базу по минимально инвазивной хирургии прямой кишки.

Debates

Лапароскопическая против открытой резекции при раке прямой кишки

Исследования, такие как COLOR II, подтверждают онкологическую адекватность лапароскопической резекции прямой кишки, но другие рандомизированные данные вызвали обеспокоенность по поводу полноты удалённого образца, оставляя эквивалентность минимально инвазивной хирургии прямой кишки постоянным предметом обсуждения.

Key figures

• Bill Heald
• Rolf Sauer
• Hendrik Jaap Bonjer

Seminal works

• sauer-2004
• cost-2004
• bonjer-2015

Frequently asked questions

Что такое тотальная мезоректумэктомия?

Это хирургическое удаление прямой кишки вместе с окружающей мезоректальной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами единым блоком по естественной анатомической плоскости, что значительно снижает частоту местных рецидивов рака прямой кишки.

Используется ли лапароскопическая (малоинвазивная) хирургия при колоректальном раке?

Да. Рандомизированные исследования установили, что лапароскопическая колэктомия онкологически сопоставима с открытой операцией при раке толстой кишки, и лапароскопическая резекция прямой кишки широко используется, хотя дебаты о качестве образца при раке прямой кишки продолжаются.