Малоинвазивная хирургия и эндоскопия

Малоинвазивная хирургия — это подход, при котором операции выполняются через небольшие разрезы или естественные отверстия с использованием камеры и длинных инструментов, а не через большой открытый разрез. В абдоминальной хирургии это лапароскопия, при которой полость инсуффлируется и визуализируется на мониторе; связанные эндоскопические методы обеспечивают доступ к полым органам изнутри. Цель состоит в том, чтобы выполнить ту же операцию, уменьшив при этом травму доступа.

Definition

Малоинвазивная хирургия включает оперативные методы, выполняемые через небольшие порты или естественные отверстия под контролем камеры, с целью завершения операции с меньшей травмой тканей доступа, чем при эквивалентной открытой процедуре.

Scope

Эта тема охватывает принципы малоинвазивного доступа — лапароскопию, торакоскопию и эндоскопические подходы — компромиссы в отношении обзора и инструментария, а также сравнительные данные по отношению к открытой хирургии для таких репрезентативных процедур, как резекция толстой кишки. Она носит справочно-образовательный характер и не содержит конкретных оперативных рекомендаций по процедурам.

Core questions

• Как малоинвазивный доступ изменяет обзор, инструментарий и поле зрения хирурга?
• Когда малоинвазивный подход соответствует открытой хирургии по онкологическим и клиническим результатам?
• Каковы компромиссы в отношении восстановления и осложнений по сравнению с открытой хирургией?
• Как учитывается сложность освоения этих методов?

Key concepts

• Лапароскопия и пневмоперитонеум
• Портовый доступ и триангуляция
• Эндоскопические подходы и подходы через естественные отверстия
• Конверсия в открытую операцию
• Краткосрочные результаты восстановления
• Онкологическая эквивалентность
• Кривая обучения

Mechanisms

При лапароскопии брюшная полость инсуффлируется углекислым газом для создания рабочего пространства, а камера и инструменты вводятся через небольшие порты; хирург оперирует, наблюдая за монитором, при этом потеря прямого тактильного ощущения и ограничения фиксированных положений портов компенсируются увеличенным изображением и небольшими ранами. Эндоскопические подходы достигают полых органов через естественные отверстия. Клинический вопрос для любой данной операции заключается в том, достигает ли этот подход того же окончательного результата, что и открытая хирургия, включая, при раке, адекватную резекцию, при одновременном снижении заболеваемости, связанной с раной. Рандомизированные исследования, такие как COST (2004) и COLOR (2005), проверяли именно это для рака толстой кишки, сравнивая онкологические и краткосрочные результаты между лапароскопической и открытой колэктомией. Результаты различных подходов обычно сообщаются с использованием стандартизированной классификации осложнений (Clavien et al., 2009).

Clinical relevance

Малоинвазивные подходы изменили восстановление, продолжительность пребывания в стационаре и заболеваемость, связанную с ранами, для многих общехирургических операций, и понимание их доказательной базы способствует критическому прочтению сравнительных исследований. Эта статья описывает подход и его доказательства для справки и образования; решение о том, подходит ли малоинвазивная или открытая операция для данного пациента, принимается хирургической бригадой.

Evidence & guidelines

Знаковые рандомизированные исследования установили, что лапароскопическая колэктомия может достигать онкологических и краткосрочных результатов, сопоставимых с открытой хирургией при раке толстой кишки у отобранных пациентов (исследование COST, 2004; исследование COLOR, 2005). Сравнительные результаты различных подходов часто сообщаются с использованием классификации осложнений Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009).

History

Диагностическая эндоскопия и лапароскопия развивались на протяжении двадцатого века, но малоинвазивная оперативная хирургия быстро расширилась после того, как первые лапароскопические холецистэктомии конца 1980-х годов продемонстрировали, что крупные абдоминальные операции могут быть выполнены через небольшие разрезы. В 1990-х и 2000-х годах этот подход был распространен на общую хирургию и проверен в рандомизированных исследованиях, таких как COST (2004) и COLOR (2005), которые рассматривали вопрос о сохранении онкологической безопасности.

Debates

Онкологическая безопасность лапароскопической хирургии рака

Ранние опасения по поводу рецидивов в области портов и адекватности резекции при лапароскопической хирургии рака были рассмотрены в рандомизированных исследованиях, сравнивающих лапароскопическую и открытую колэктомию, которые выявили сопоставимые краткосрочные и онкологические результаты у отобранных пациентов.

Key figures

• Jaap Bonjer
• Pierre-Alain Clavien

Seminal works

• cost-2004
• color-2005

Frequently asked questions

Что такое лапароскопия?

Это малоинвазивная абдоминальная операция, при которой полость инсуффлируется газом, а операция выполняется через небольшие порты с использованием камеры и длинных инструментов, при этом хирург наблюдает за монитором.

Настолько ли безопасна малоинвазивная хирургия, как открытая хирургия при раке?

Рандомизированные исследования, такие как COST и COLOR, показали, что при раке толстой кишки лапароскопическая резекция достигала онкологических и краткосрочных результатов, сопоставимых с открытой хирургией у отобранных пациентов; пригодность по-прежнему зависит от индивидуального случая и суждения хирургической бригады.