Воспалительные заболевания кишечника (хирургическое лечение)

Хирургическое лечение воспалительных заболеваний кишечника применяется при болезни Крона и язвенном колите, когда медикаментозная терапия неэффективна или возникают осложнения. Хотя это хронические состояния, которые лечатся в основном медикаментозно, значительная часть пациентов в конечном итоге нуждается в операции. Хирургические цели различаются в зависимости от заболевания: при язвенном колите операция может быть излечивающей для заболевания толстой кишки, тогда как при болезни Крона, которая может поражать весь кишечник, хирургия направлена на устранение осложнений и пораженных сегментов, а не на излечение.

Definition

Хирургическое лечение воспалительных заболеваний кишечника относится к оперативному лечению болезни Крона и язвенного колита, включая резекцию пораженного кишечника, лечение осложнений, таких как стриктура, свищ, абсцесс и перфорация, восстановительную проктоколэктомию при язвенном колите, а также хирургическое вмешательство при медикаментозно-рефрактерном заболевании или неопластических изменениях.

Scope

Эта статья описывает роль хирургии при воспалительных заболеваниях кишечника, контрастирующие хирургические подходы при язвенном колите и болезни Крона, основные операции, такие как восстановительная проктоколэктомия с илеоанальным анастомозом и ограниченная резекция при болезни Крона, а также показания, приводящие пациентов к операции, включая неэффективность медикаментозной терапии, осложнения и дисплазию. Это справочное описание, которое не содержит протоколов лечения или индивидуальных рекомендаций.

Core questions

• Чем отличаются хирургические цели при язвенном колите и болезни Крона?
• Каковы основные показания к операции при воспалительных заболеваниях кишечника?
• Что такое восстановительная проктоколэктомия с илеоанальным анастомозом?
• Когда ранняя операция может быть предпочтительнее эскалации медикаментозной терапии?

Key concepts

• Язвенный колит против болезни Крона
• Восстановительная проктоколэктомия
• Илеоанальный анастомоз
• Кишечно-сохраняющая резекция
• Стриктуропластика
• Медикаментозно-рефрактерное заболевание
• Дисплазия и риск колоректального рака
• Токсический мегаколон

Mechanisms

Поскольку язвенный колит ограничен толстой и прямой кишкой, удаление толстой и прямой кишки может устранить заболевание, и непрерывность обычно восстанавливается путем создания резервуара из терминального отдела подвздошной кишки, соединенного с анусом (илеоанальный анастомоз); длительное воспаление также повышает риск колоректального рака, поэтому дисплазия является показанием к операции (Ungaro et al., 2017). Болезнь Крона может поражать любую часть кишечника и имеет тенденцию к рецидивам, поэтому хирургия направлена на лечение осложнений — стриктуры, свища, абсцесса, перфорации — при сохранении длины кишечника, используя ограниченную резекцию или стриктуропластику вместо попытки излечения; рандомизированные данные показывают, что ранняя лапароскопическая илеоцекальная резекция является разумной альтернативой эскалации биологической терапии при ограниченной болезни Крона терминального отдела подвздошной кишки (Ponsioen et al., 2017). Показания к операции при обоих заболеваниях включают неэффективность или непереносимость медикаментозной терапии и острые осложнения, такие как токсический мегаколон, а результаты операций оцениваются по системе Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009; Lamb et al., 2019).

Clinical relevance

Хирургия является неотъемлемой частью мультидисциплинарного лечения воспалительных заболеваний кишечника, и понимание того, когда и почему проводится операция, важно для оценки того, как хирургическое и медикаментозное лечение координируются на протяжении длительного течения этих заболеваний. Эта статья носит образовательный и описательный характер и не является основанием для индивидуальной диагностики или принятия решений о лечении.

Epidemiology

Значительная часть пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника переносит операцию в течение жизни, исторически этот показатель был выше при болезни Крона, которая склонна к рецидивам и осложнениям; внедрение биологической терапии изменило, но не устранило необходимость в хирургическом вмешательстве, и относительное время проведения медикаментозного и хирургического лечения остается актуальным вопросом (Lamb et al., 2019; Ponsioen et al., 2017).

History

Хирургия воспалительных заболеваний кишечника эволюционировала от тотальной проктоколэктомии с постоянной илеостомой к восстановительным процедурам, в частности к илеоанальному анастомозу, который позволял сохранить непрерывность после колэктомии при язвенном колите. При болезни Крона признание рецидивирующего, панэнтерического характера заболевания привело к переходу от обширной резекции к стратегиям сохранения кишечника. Появление биологической терапии изменило порог для операции, и такие исследования, как LIR!C, пересмотрели место ранней хирургии по отношению к эскалации медикаментозной терапии.

Debates

Ранняя операция против эскалации медикаментозной терапии при ограниченной болезни Крона

При ограниченной болезни Крона терминального отдела подвздошной кишки рандомизированные данные свидетельствуют о том, что лапароскопическая илеоцекальная резекция является разумной альтернативой началу или эскалации биологической терапии, что вызывает дебаты о том, насколько рано следует предлагать операцию по сравнению с длительным медикаментозным лечением.

Key figures

• Cyriel Ponsioen
• Ryan Ungaro

Seminal works

• ponsioen-2017
• lamb-2019

Frequently asked questions

Может ли операция вылечить воспалительное заболевание кишечника?

Операция может устранить заболевание толстой кишки при язвенном колите и в этом смысле потенциально излечивает толстую кишку, тогда как болезнь Крона может рецидивировать в любом месте кишечника, поэтому операция лечит осложнения и пораженные сегменты, а не излечивает ее полностью.

Что такое илеоанальный анастомоз?

Это операция, часто используемая после удаления толстой и прямой кишки при язвенном колите, при которой из конца тонкой кишки формируется резервуар, соединенный с анусом, так что непрерывность кишечника сохраняется без постоянной стомы.