Эпидемиология и лечение колоректального рака

Колоректальный рак — это злокачественное новообразование толстой или прямой кишки и один из наиболее распространенных видов рака во всем мире. Большинство случаев возникают в результате поэтапного прогрессирования из аденоматозных полипов, что делает заболевание поддающимся скринингу и раннему выявлению. Его эпидемиология, молекулярные пути, стадирование, а также стадийно- и биомаркер-ориентированное лечение составляют основу колоректальной онкологии.

Definition

Колоректальный рак — это злокачественная опухоль, возникающая из эпителия толстой или прямой кишки, чаще всего в виде аденокарциномы, развивающейся по последовательности «аденома-карцинома», и стадируемая по глубине инвазии, поражению лимфатических узлов и метастазированию.

Scope

Эта тема охватывает описательную эпидемиологию колоректального рака, последовательность «аденома-карцинома» и ключевые молекулярные пути, обоснование скрининга, а также принципы лечения в зависимости от стадии и молекулярных маркеров (включая статус RAS и статус дефектов репарации неспаренных оснований). Это справочный обзор заболевания и его доказательной базы, а не индивидуальные клинические рекомендации.

Core questions

• Как последовательность «аденома-карцинома» делает колоректальный рак поддающимся скринингу?
• Какие молекулярные пути и биомаркеры (например, RAS, статус дефектов репарации неспаренных оснований) определяют лечение?
• Как стадия определяет роль хирургии, адъювантной химиотерапии и системной терапии?
• Какова доказательная база для популяционного скрининга колоректального рака?

Key concepts

• Последовательность «аденома-карцинома»
• Пути хромосомной нестабильности и микросателлитной нестабильности
• Статус мутации RAS и терапия антителами к EGFR
• Дефицит репарации неспаренных оснований и иммунотерапия
• Скрининг колоректального рака (например, колоноскопия, тесты на основе стула)
• Стадирование по системе TNM и адъювантная терапия при заболевании III стадии

Mechanisms

Большинство случаев колоректального рака медленно развиваются из доброкачественных аденоматозных полипов в результате накопления генетических и эпигенетических изменений (последовательность «аденома-карцинома»), обычно через путь хромосомной нестабильности и, в части случаев, через микросателлитную нестабильность, обусловленную дефицитом репарации неспаренных оснований (Brenner et al., 2014). Эти молекулярные особенности имеют значение для лечения: опухоли с мутациями RAS не получают пользы от антител к EGFR, поэтому статус RAS предсказывает ответ (Karapetis et al., 2008), в то время как опухоли с дефицитом репарации неспаренных оснований чувствительны к блокаде иммунных контрольных точек (Le et al., 2015). Эта поэтапная биология также лежит в основе эффективности скрининга, поскольку предраковые поражения могут быть обнаружены и удалены.

Clinical relevance

Колоректальный рак является моделью рака, поддающегося скринингу, с хорошо охарактеризованным предраковым поражением и биомаркер-ориентированной системной терапией. Данная статья описывает биологию, эпидемиологию и структуру доказательств; она не предоставляет индивидуальных диагностических или лечебных рекомендаций.

Epidemiology

Колоректальный рак входит в число наиболее часто диагностируемых видов рака и является основной причиной смертности от рака во всем мире, при этом заболеваемость варьируется в зависимости от региона и зависит от диеты, ожирения, физической неактивности, курения и наследственных синдромов (глобальная статистика Bray-era; Brenner et al., 2014). В некоторых странах с высоким уровнем дохода общая заболеваемость снизилась благодаря скринингу, даже несмотря на рост заболеваемости с ранним началом у молодых взрослых, что является тенденцией, задокументированной в последних статистических отчетах (Siegel et al., 2020).

Evidence & guidelines

Рандомизированные и наблюдательные исследования подтверждают эффективность скрининга колоректального рака в снижении заболеваемости и смертности за счет выявления и удаления предраковых полипов и ранних форм рака. В системной терапии рандомизированные исследования установили тестирование RAS для отбора пациентов для терапии антителами к EGFR (Karapetis et al., 2008), уточнили продолжительность адъювантной химиотерапии при заболевании III стадии (Grothey et al., 2018) и продемонстрировали активность иммунотерапии при опухолях с дефицитом репарации неспаренных оснований (Le et al., 2015). Рекомендации интегрируют стадию и молекулярные маркеры; их специфика развивается и должна быть изучена в актуальных источниках.

History

Признание того, что большинство случаев колоректального рака возникают из аденоматозных полипов, установило последовательность «аденома-карцинома» и обоснование для скрининга, а молекулярное исследование этого пути стало хрестоматийной моделью поэтапного канцерогенеза. Лечение развивалось от хирургии и фторпиримидиновой химиотерапии до биомаркер-ориентированной терапии в 2000-х годах, с RAS-направленной терапией антителами к EGFR, а затем и иммунотерапией при заболеваниях с дефицитом репарации неспаренных оснований.

Debates

Рост заболеваемости колоректальным раком с ранним началом

Колоректальный рак все чаще диагностируется у взрослых моложе традиционного возраста скрининга в нескольких странах, что вызывает дебаты о начальном возрасте скрининга и все еще неопределенных причинах этой тенденции.

Seminal works

• karapetis-2008
• le-2015
• grothey-2018
• brenner-2014

Frequently asked questions

Почему колоректальный рак можно эффективно выявлять с помощью скрининга?

Большинство случаев колоректального рака медленно развиваются из доброкачественных аденоматозных полипов, поэтому скрининг может выявить и удалить предраковые поражения до того, как они станут раком, или обнаружить рак на ранней, более поддающейся лечению стадии.

Почему проводится тестирование RAS (KRAS) при колоректальном раке?

Опухоли, несущие мутации RAS, не получают пользы от терапии антителами к EGFR, поэтому статус RAS тестируется для прогнозирования эффективности этого класса лечения, что иллюстрирует биомаркер-ориентированную терапию.