Дивертикулярная болезнь

Дивертикулярная болезнь описывает спектр состояний, возникающих из дивертикулов — небольших выпячиваний стенки толстой кишки — от бессимптомного дивертикулеза до острого дивертикулита и его осложнений, таких как абсцесс, перфорация, свищ и стриктура. Большинство случаев дивертикулита в настоящее время лечатся без хирургического вмешательства; оперативное лечение в значительной степени зарезервировано для осложненных форм заболевания и для отдельных пациентов с рецидивирующими или стойкими симптомами.

Definition

Дивертикулярная болезнь — это клиническое состояние, возникающее в результате наличия дивертикулов толстой кишки, включающее бессимптомный дивертикулез и симптоматический дивертикулит с его осложнениями, включая абсцесс, свободную перфорацию с перитонитом, свищ, обструкцию и кровотечение.

Scope

Эта статья охватывает спектр состояний от дивертикулеза до осложненного дивертикулита, принципы различения неосложненного и осложненного заболевания, современный сдвиг в сторону неоперативного и селективного лечения, а также хирургические варианты для перфорированного или иным образом осложненного заболевания. Это справочное описание и не содержит протоколов лечения или индивидуальных рекомендаций.

Core questions

• Чем дивертикулез отличается от дивертикулита и его осложнений?
• Какие проявления дивертикулита можно лечить без операции?
• Какие хирургические варианты существуют для перфорированного дивертикулита и чем они отличаются?
• Когда рассматривается плановая резекция после выздоровления от дивертикулита?

Key concepts

• Дивертикулез
• Острый дивертикулит
• Осложненное против неосложненного заболевания
• Классификация Хинчи
• Операция Гартмана
• Первичный анастомоз
• Лапароскопический лаваж
• Плановая резекция сигмовидной кишки

Mechanisms

Дивертикулы образуются в местах относительной слабости стенки толстой кишки, классически в местах проникновения сосудов, и наиболее часто встречаются в сигмовидной кишке; воспаление дивертикула (дивертикулит) может оставаться локализованным и неосложненным или прогрессировать до абсцесса, свободной перфорации с гнойным или каловым перитонитом, свища или стриктуры. Тяжесть перфорированного заболевания обычно описывается по классификации Хинчи (Hinchey), которая определяет целесообразность неоперативного лечения, дренирования или резекции (Hall et al., 2020). При перфорированном дивертикулите с перитонитом хирургический выбор лежит между резекцией с концевой колостомой (операция Гартмана) и резекцией с первичным анастомозом; рандомизированные данные показывают, что первичный анастомоз может быть безопасной альтернативой у отдельных пациентов с преимуществом меньшего количества последующих операций по закрытию стомы (Oberkofler et al., 2012). Результаты операций оцениваются по системе Клавиена-Диндо (Clavien et al., 2009).

Clinical relevance

Дивертикулярная болезнь является частой причиной для экстренной хирургической оценки и частым предметом планового хирургического обсуждения, а эволюция в сторону селективного, менее агрессивного лечения иллюстрирует более широкие тенденции в принятии хирургических решений. Эта статья носит образовательный и описательный характер и не является основанием для индивидуального диагноза или решений о лечении.

Epidemiology

Распространенность дивертикулеза толстой кишки резко возрастает с возрастом и высока среди пожилых групп населения в странах с высоким уровнем дохода, хотя лишь меньшинство из затронутых когда-либо развивают дивертикулит; осложненное заболевание, требующее операции, составляет еще меньшую подгруппу, а частота рутинной плановой резекции после неосложненного дивертикулита снизилась, поскольку данные свидетельствуют в пользу селективного лечения (Hall et al., 2020).

History

Дивертикулярная болезнь получила все большее признание на протяжении двадцатого века наряду с изменениями в диете и старением населения, а классификация Хинчи предоставила прочную основу для оценки перфорированного заболевания. Хирургическая практика сместилась от частой экстренной резекции с колостомой и от рутинной плановой резекции после рецидивирующих приступов к более селективному, часто неоперативному лечению, что подтверждается данными исследований по первичному анастомозу и современными рекомендациями.

Debates

Операция Гартмана против первичного анастомоза при перфорированном дивертикулите

Концевая колостома (операция Гартмана) традиционно считалась безопасным вариантом при перфорированном дивертикулите с перитонитом, но рандомизированные данные показывают, что резекция с первичным анастомозом является разумной альтернативой у отдельных пациентов, обеспечивая более частое восстановление непрерывности кишечника; отбор пациентов остается ключевым критерием.

Seminal works

• oberkofler-2012
• hall-2020

Frequently asked questions

В чем разница между дивертикулезом и дивертикулитом?

Дивертикулез — это наличие дивертикулов в толстой кишке, часто без симптомов, тогда как дивертикулит — это воспаление или инфекция одного или нескольких дивертикулов, которое может быть неосложненным или прогрессировать до таких осложнений, как абсцесс или перфорация.

Обычно ли дивертикулит требует операции?

Нет. Большинство эпизодов, особенно неосложненных, лечатся без операции; операция зарезервирована в основном для осложненных форм заболевания, таких как перфорация с перитонитом, или для отдельных рецидивирующих или стойких случаев.