Непроходимость и резекция тонкой кишки

Непроходимость тонкой кишки — это блокировка прохождения содержимого кишечника через тонкую кишку, являющаяся одной из наиболее частых причин экстренного хирургического обследования брюшной полости. Большинство случаев возникают из-за спаек после предыдущих операций; тактика лечения варьируется от неоперативного покоя кишечника и декомпрессии до операции, а резекция тонкой кишки требуется при ущемлении, ишемии или нежизнеспособности кишечника.

Definition

Непроходимость тонкой кишки — это механическое или функциональное прерывание нормального аборального прохождения содержимого через тонкую кишку; ее хирургическое лечение включает устранение обструкции и, при нежизнеспособности кишечника, резекцию пораженного сегмента с восстановлением непрерывности.

Scope

Эта статья охватывает основные причины непроходимости тонкой кишки, различие между простой и ущемленной (или осложненной) непроходимостью, обоснование первоначальной попытки неоперативного лечения в отдельных случаях, а также показания к операции и резекции тонкой кишки. Это справочное описание состояния и его хирургического лечения, а не клинический протокол или источник индивидуальных рекомендаций.

Core questions

• Каковы общие причины непроходимости тонкой кишки и почему спайки являются преобладающими?
• Как отличить простую непроходимость от ущемления, угрожающего жизнеспособности кишечника?
• Когда целесообразно и когда небезопасно пробное неоперативное лечение?
• Каковы показания к операции и резекции тонкой кишки?

Key concepts

• Механическая кишечная непроходимость
• Спайки
• Ущемление и ишемия кишечника
• Непроходимость по типу замкнутой петли
• Неоперативное лечение
• Проба с водорастворимым контрастом
• Резекция кишечника и анастомоз

Mechanisms

Непроходимость нарушает продвижение кишечного содержимого, вызывая проксимальное растяжение жидкостью и газом, повышение внутрипросветного давления и нарушение венозного оттока от стенки кишечника; если кровоснабжение нарушено — как при замкнутой петле или ущемляющей непроходимости — кишечник становится ишемическим и может перфорировать, что является основной угрозой для жизни. Большинство непроходимостей вызваны послеоперационными спайками, при этом грыжи и опухоли являются другими основными механическими причинами. Многие простые спаечные непроходимости разрешаются при покое кишечника, назогастральной декомпрессии и инфузионной терапии, а исследование с водорастворимым контрастом может как предсказать разрешение, так и ускорить транзит; признаки ущемления, непроходимости по типу замкнутой петли или отсутствие разрешения требуют операции, при которой нежизнеспособный участок кишечника резецируется, а непрерывность восстанавливается (ten Broek et al., 2018). Послеоперационные осложнения оцениваются по системе Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009).

Clinical relevance

Распознавание признаков, отличающих безопасно наблюдаемую непроходимость от той, которая требует срочной операции, является ключевой компетенцией в неотложной общей хирургии, поскольку отсроченное распознавание ущемления увеличивает риск резекции и смерти. Эта статья носит описательный и образовательный характер и не является основанием для индивидуальных диагностических или лечебных решений.

Epidemiology

Спаечная болезнь после предыдущих операций на брюшной полости или тазу является основной причиной непроходимости тонкой кишки в популяциях, где такие операции распространены, в то время как грыжи и злокачественные новообразования составляют большую часть оставшихся случаев; непроходимость является частой причиной экстренной госпитализации и операций на брюшной полости (ten Broek et al., 2018).

History

Хирургическое понимание кишечной непроходимости развивалось на протяжении двадцатого века с признанием спаек как доминирующей причины и развитием инфузионной терапии и назогастральной декомпрессии, что сделало возможным неоперативное лечение простой непроходимости. Использование исследований с водорастворимым контрастом для прогнозирования разрешения и консолидация практики в основанный на доказательствах консенсус, такой как Болонские рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии, отражают современный акцент на отборе пациентов для операции, а не на оперировании всех подряд.

Debates

Как долго следует продолжать неоперативное лечение до операции?

Первоначальная попытка неоперативного лечения целесообразна при многих простых спаечных непроходимостях, но безопасная продолжительность до объявления неудачи обсуждается, поскольку длительное наблюдение рискует пропустить развивающееся ущемление, в то время как ранняя операция подвергает пациентов, которые могли бы разрешиться спонтанно, хирургическому риску.

Seminal works

• tenbroek-2018

Frequently asked questions

Что чаще всего вызывает непроходимость тонкой кишки?

Спайки после предыдущих операций на брюшной полости или тазу являются наиболее частой причиной, за ними следуют грыжи и опухоли.

Требуется ли операция при каждой непроходимости тонкой кишки?

Нет. Многие простые спаечные непроходимости разрешаются при покое кишечника, декомпрессии и инфузионной терапии, но признаки ущемления или отсутствие разрешения указывают на необходимость операции, иногда с резекцией нежизнеспособного участка кишечника.