Острое повреждение почек и нефрология критических состояний
Острое повреждение почек (ОПП) — это внезапное снижение функции почек, измеряемое как повышение уровня креатинина в сыворотке крови и/или снижение диуреза в течение нескольких часов или дней, и является одной из наиболее распространенных органных дисфункций, встречающихся у госпитализированных пациентов и пациентов в критическом состоянии. Эта область знакомит читателя с тем, как определяется и стадируется ОПП, с основными механизмами и синдромами, которые его вызывают, а также с ролью нефрологии в интенсивной терапии, включая экстракорпоральную поддержку органов.
Definition
Острое повреждение почек — это клинический синдром быстрого (от нескольких часов до нескольких дней) ухудшения функции почек, определяемый KDIGO как повышение уровня креатинина в сыворотке крови, снижение диуреза или и то, и другое, превышающее определенные пороговые значения; нефрология критических состояний — это поддисциплина, занимающаяся ОПП и поддержкой почек у пациентов в критическом состоянии.
Scope
Эта область охватывает концептуальные и клинические основы ОПП и нефрологии критических состояний: консенсусные системы классификации (RIFLE, AKIN, KDIGO), основные причинные категории и специфические синдромы (острый тубулярный некроз, ОПП, связанное с контрастом, ОПП, связанное с рабдомиолизом), а также почечно-заместительную терапию, применяемую в отделении интенсивной терапии. Она рассматривает их как справочные темы для понимания патофизиологии и доказательств, а не как клинические протоколы.
Sub-topics
Core questions
- Как определяется, стадируется острое повреждение почек и чем оно отличается от хронической болезни почек?
- Каковы преренальные, интринсивные (особенно острый тубулярный некроз) и постренальные категории ОПП?
- Какие специфические синдромы — ОПП, связанное с контрастом, ОПП, связанное с рабдомиолизом — иллюстрируют различные механизмы?
- Когда и как применяется почечно-заместительная терапия для поддержки пациентов в критическом состоянии с ОПП?
- Как эпизод ОПП связан с долгосрочными почечными исходами?
Key concepts
- Определение и стадирование ОПП (критерии KDIGO)
- Креатинин сыворотки и диурез как функциональные маркеры
- Преренальные, интринсивные и постренальные категории
- Острый тубулярный некроз
- Переход ОПП в ХБП
- Почечно-заместительная терапия в ОИТ
- Баланс жидкости и гемодинамическая поддержка
Mechanisms
ОПП возникает вследствие снижения почечной перфузии (преренальное), прямого повреждения нефрона — чаще всего тубулярного эпителия (интринсивное, классически острый тубулярный некроз) и обструкции оттока мочи (постренальное). У пациентов в критическом состоянии эти механизмы часто перекрываются: сепсис, гиповолемия, нефротоксины и гемодинамическая нестабильность действуют совместно, и возникающая потеря клубочковой фильтрации проявляется повышением уровня креатинина в сыворотке крови и снижением диуреза. Чавла и коллеги описывают, как эпизод ОПП не всегда полностью обратим и может создать основу для хронической болезни почек, рассматривая ОПП и ХБП как взаимосвязанные синдромы, а не отдельные события.
Clinical relevance
ОПП является частым осложнением в стационарных условиях и отделениях интенсивной терапии и связано с увеличением заболеваемости, более длительным пребыванием в больнице и неблагоприятными долгосрочными почечными исходами; его распознавание и характеристика имеют центральное значение для медицины критических состояний и нефрологии. Эта статья описывает концепции и доказательства, лежащие в основе лечения ОПП, и не является заменой индивидуальной клинической оценки или лечения.
Epidemiology
ОПП поражает значительную часть госпитализированных пациентов и большинство пациентов в отделениях интенсивной терапии при применении консенсусных определений, при этом сепсис, обширные хирургические вмешательства и воздействие нефротоксинов являются одними из ведущих факторов; тяжесть по стадии KDIGO коррелирует с худшими исходами, и даже легкое ОПП связано с последующим развитием или прогрессированием хронической болезни почек.
Evidence & guidelines
Клиническое практическое руководство KDIGO 2012 года по острому повреждению почек предоставляет преобладающее международное определение и рамки стадирования, а также обобщает доказательства по профилактике, оценке и лечению, основываясь на более ранних критериях RIFLE и AKIN. Обзорные статьи Ронко и коллег, а также Келлума и Проула суммируют патофизиологию и перспективы интенсивной терапии.
History
ОПП долгое время описывалось как «острая почечная недостаточность» — термин, не имевший стандартного определения. Введение критериев RIFLE (2004) и модификации AKIN (2007) создало градуированные, консенсусные определения, которые были гармонизированы и расширены в руководстве KDIGO 2012 года. Параллельно развитие нефрологии критических состояний сделало экстракорпоральную почечную поддержку рутинной частью интенсивной терапии, а признание связи ОПП-ХБП переосмыслило ОПП как состояние с долгосрочными последствиями.
Debates
- Как следует выбирать время начала почечно-заместительной терапии при ОПП у пациентов в критическом состоянии?
- Вопрос о том, следует ли начинать почечно-заместительную терапию раньше или ждать обычных показаний, был проверен в нескольких рандомизированных исследованиях с различными результатами, и оптимальная стратегия выбора времени остается активным вопросом.
Key figures
- John A. Kellum
- Claudio Ronco
- Rinaldo Bellomo
- Lakhmir S. Chawla
Related topics
Seminal works
- khwaja-2012
- ronco-2019
- chawla-2014
Frequently asked questions
- В чем разница между острым повреждением почек и хронической болезнью почек?
- ОПП — это внезапное снижение функции почек в течение нескольких часов или дней, которое может быть обратимым, тогда как ХБП — это устойчивое снижение функции почек в течение месяцев или лет; эти два состояния связаны, поскольку эпизод ОПП может способствовать развитию или выявлению ХБП.
- Почему ОПП стадируется?
- Стадирование по критериям KDIGO, использующее изменения уровня креатинина в сыворотке крови и диуреза, обеспечивает стандартизированную меру тяжести, которая коррелирует с исходами и способствует последовательному описанию и исследованиям.