Заместительная почечная терапия в непрерывном режиме (ЗПТН)

Заместительная почечная терапия в непрерывном режиме (ЗПТН) — это медленная, непрерывная форма экстракорпоральной очистки крови, используемая для поддержания тяжелобольных пациентов с острым повреждением почек тяжелой степени, особенно тех, кто гемодинамически нестабилен. Путем постепенного удаления растворенных веществ и воды в течение нескольких часов или дней, а не за короткий прерывистый сеанс, ЗПТН направлена на обеспечение более стабильного контроля жидкости и растворенных веществ с меньшим резким циркуляторным стрессом.

Definition

Заместительная почечная терапия в непрерывном режиме — это экстракорпоральная методика очистки крови, проводимая непрерывно (обычно 24 часа в сутки) для замещения выделительной функции почек у тяжелобольных пациентов, удаляющая растворенные вещества путем диффузии и/или конвекции и воду путем ультрафильтрации.

Scope

Эта тема охватывает обоснование ЗПТН, основные модальности и механизмы диффузии и конвекции, на которых они основаны, вопросы дозировки и времени начала, которые были рассмотрены в крупных исследованиях, а также связь ЗПТН с интермиттирующим гемодиализом. Это справочно-образовательный обзор данной модальности; он не содержит предписаний, настроек контура, режимов антикоагуляции или инструкций для конкретных пациентов.

Key concepts

• Диффузия (диализ) и конвекция (гемофильтрация)
• Ультрафильтрация и удаление жидкости
• Модальности CVVH, CVVHD и CVVHDF
• Доза эффлюента (мл/кг/час)
• Время начала
• Гемодинамическая переносимость по сравнению с интермиттирующим гемодиализом
• Антикоагуляция контура

Mechanisms

ЗПТН циркулирует кровь через экстракорпоральный контур и полупроницаемую мембрану. Растворенные вещества удаляются путем диффузии, когда диализат течет противотоком к крови (принцип гемодиализа), и путем конвекции, когда градиент давления проталкивает плазменную воду, насыщенную растворенными веществами, через мембрану (гемофильтрация), при этом удаленный объем замещается замещающим раствором. Чистое удаление жидкости достигается ультрафильтрацией. Поскольку обмен происходит медленно и непрерывно, осмолярные и объемные сдвиги являются более мягкими, чем при интермиттирующем диализе, что является обоснованием для предпочтения ЗПТН у гемодинамически нестабильных пациентов. Доставляемая доза выражается как поток эффлюента, нормализованный к массе тела, и экстракорпоральный контур обычно требует антикоагуляции для поддержания проходимости.

Clinical relevance

ЗПТН является основной модальностью органной поддержки в нефрологии критических состояний, и понимание ее принципов, дозировки и времени начала является частью интерпретации доказательств, полученных в ходе исследований по почечной поддержке. Данная статья описывает модальность и связанные с ней доказательства для справки и образования; решения о том, следует ли, когда и как проводить заместительную почечную терапию для данного пациента, принимаются лечащей командой.

Epidemiology

Значительное меньшинство пациентов с тяжелым острым повреждением почек в отделении интенсивной терапии получают ту или иную форму заместительной почечной терапии, и ЗПТН является часто используемой модальностью для тех, кто гемодинамически нестабилен. Рандомизированные исследования повлияли на практику в отношении интенсивности терапии и времени начала.

History

Непрерывная артериовенозная гемофильтрация была введена в конце двадцатого века для поддержки нестабильных пациентов, которые плохо переносили интермиттирующий диализ, а позже насосные вено-венозные методики вытеснили первоначальный артериовенозный подход. Исследование Ronco (2000) привлекло внимание к вопросу доставляемой дозы, исследование RENAT и связанные с ним исследования изучали интенсивность терапии, а такие исследования, как AKIKI (Gaudry, 2016) и STARRT-AKI (2020), рассматривали время начала, совместно формируя то, как назначается заместительная почечная терапия в отделении интенсивной терапии.

Debates

Когда следует начинать заместительную почечную терапию при ОПП?

Вопрос о том, улучшает ли более раннее, превентивное начало исходы по сравнению с ожиданием обычных показаний, был проверен в нескольких крупных исследованиях с различными результатами, и совокупность доказательств не подтверждает рутинное раннее начало при отсутствии срочных показаний.

Улучшает ли более высокая доставляемая доза исходы?

После того как ранние данные указывали на пользу от более интенсивной терапии, более крупные исследования не подтвердили преимущества в исходах для более высоких доз эффлюента, переориентировав внимание на обеспечение адекватной, а не максимальной дозы.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Stephane Gaudry
• Sean Bagshaw

Seminal works

• ronco-2000
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020

Frequently asked questions

Чем ЗПТН отличается от интермиттирующего гемодиализа?

ЗПТН удаляет растворенные вещества и жидкость медленно и непрерывно в течение многих часов, тогда как интермиттирующий гемодиализ делает это быстро в течение нескольких часов; постепенный подход обычно лучше переносится гемодинамически нестабильными пациентами.

Как ЗПТН удаляет отходы и жидкость?

Она очищает растворенные вещества путем диффузии через мембрану (диализ) и/или путем конвекции (гемофильтрация), а также удаляет избыток воды путем ультрафильтрации, все это в рамках экстракорпорального контура.