Рабдомиолиз и острое повреждение почек

Рабдомиолиз — это разрушение скелетных мышц, при котором внутриклеточное содержимое, включая миоглобин, креатинкиназу, калий и фосфат, высвобождается в кровоток. В тяжёлых случаях высвободившийся миоглобин может повредить почки и вызвать форму острого повреждения почек, связанного с пигментами, что является одной из классических внутренних причин ОПП.

Definition

Острое повреждение почек, ассоциированное с рабдомиолизом, — это ОПП, возникающее в результате высвобождения миоглобина и другого содержимого мышечных клеток в кровоток после разрушения скелетных мышц, при этом миоглобин способствует повреждению канальцев, обструкции и вазоконстрикции.

Scope

Данная статья описывает причины разрушения мышц, механизмы, посредством которых миоглобин способствует повреждению почек, и связанные с этим метаболические нарушения, рассматривая ОПП, ассоциированное с рабдомиолизом, как референсный синдром в нефрологии критических состояний. Она не содержит индивидуальных рекомендаций по лечению.

Core questions

• Что вызывает разрушение скелетных мышц при рабдомиолизе?
• Какими механизмами миоглобин способствует острому повреждению почек?
• Какие метаболические нарушения сопровождают тяжёлый рабдомиолиз?
• Почему это считается пигментной нефропатией?

Key concepts

• Разрушение скелетных мышц
• Высвобождение миоглобина
• Повышение уровня креатинкиназы
• Пигментная (миоглобинурическая) нефропатия
• Обструкция канальцев цилиндрами
• Почечная вазоконстрикция
• Гиперкалиемия и гиперфосфатемия
• Синдром раздавливания

Mechanisms

Повреждение мышц — вследствие травмы раздавливания, длительной иммобилизации, ишемии, чрезмерной физической нагрузки, воздействия токсинов, инфекций или метаболических и наследственных миопатий — нарушает целостность мембраны миоцитов и приводит к высвобождению миоглобина и электролитов. Как описано Бошем и соавт., отфильтрованный миоглобин способствует развитию ОПП посредством трёх взаимодействующих механизмов: почечной вазоконстрикции и медуллярной ишемии, прямого тубулярного цитотоксического действия (частично через опосредованное железом окислительное повреждение) и образования внутриканальцевых цилиндров, препятствующих току, причём последнее благоприятствует кислой моче и дефициту объёма. Одновременное высвобождение калия и фосфата и секвестрация кальция вызывают характерные метаболические нарушения.

Clinical relevance

Рабдомиолиз является признанной причиной внутреннего ОПП, особенно после травм, синдрома раздавливания и тяжёлых физических нагрузок или иммобилизации, и понимание его механизма объясняет связанные с ним электролитные нарушения и роль миоглобина. Данная статья носит описательный характер и не является основанием для индивидуальной диагностики или лечения.

Epidemiology

Рабдомиолиз имеет множество причин, и переменная доля случаев — увеличивающаяся с тяжестью повреждения мышц и повышением уровня креатинкиназы и миоглобина, а также при дефиците объёма или ацидозе — прогрессирует до ОПП; синдром раздавливания при катастрофах является классической ситуацией для тяжёлого рабдомиолиза, склонного к развитию ОПП.

Evidence & guidelines

Руководство KDIGO 2012 года рассматривает пигментную нефропатию в рамках профилактики ОПП и поддерживающей терапии. Обзор Боша и соавт. является широко цитируемым синтезом патофизиологии и клинических особенностей, а Ронко и соавт. относят её к внутренним причинам ОПП.

History

Связь между повреждёнными мышцами и острой почечной недостаточностью стала известна благодаря наблюдениям за травмами раздавливания во время войн и катастроф XX века, что привело к установлению «синдрома раздавливания» и идентификации миоглобина как нефротоксического пигмента. Более поздние работы уточнили вазоконстриктивные, цитотоксические и обструктивные компоненты повреждения почек.

Key figures

• Xavier Bosch
• Esteban Poch
• Josep M. Grau

Seminal works

• bosch-2009

Frequently asked questions

Как рабдомиолиз повреждает почки?

Миоглобин, высвобождающийся из повреждённых мышц, способствует повреждению почек посредством почечной вазоконстрикции, прямого тубулярного токсического действия (частично через опосредованный железом окислительный стресс) и обструкции канальцев пигментными цилиндрами, особенно когда моча кислая, а у пациента наблюдается дефицит объёма.

Какой лабораторный показатель свидетельствует о значительном разрушении мышц?

Значительно повышенный уровень креатинкиназы в сыворотке крови, наряду с миоглобином в крови и моче, свидетельствует о значительном разрушении скелетных мышц; выраженное повышение связано с большим риском повреждения почек.