Острый тубулярный некроз

Острый тубулярный некроз (ОТН) является наиболее распространенной формой внутреннего острого повреждения почек, вызванного повреждением почечного тубулярного эпителия вследствие ишемии или воздействия нефротоксинов. Несмотря на историческое название, доминирующим поражением часто является сублетальное повреждение тубулярных клеток, а не явный некроз, и термин «острое тубулярное повреждение» все чаще становится предпочтительным.

Definition

Острый тубулярный некроз — это внутреннее острое повреждение почек, возникающее в результате повреждения эпителиальных клеток почечных канальцев, чаще всего из-за ишемии или воздействия нефротоксинов, что приводит к нарушению функции канальцев и снижению клубочковой фильтрации.

Scope

Данная статья описывает патофизиологию, основные причины (ишемические и нефротоксические) и типичное течение ОТН как ведущей внутренней причины острого повреждения почек (ОПП) у госпитализированных пациентов и пациентов в критическом состоянии. Она является справочным материалом по механизмам и естественному течению заболевания и не предписывает индивидуальное лечение.

Core questions

• Что повреждает тубулярный эпителий при ОТН и как это снижает клубочковую фильтрацию?
• В чем различия между ишемическим и нефротоксическим ОТН?
• Почему термин «острое тубулярное повреждение» часто предпочтительнее термина «острый тубулярный некроз»?
• Каково ожидаемое клиническое течение и потенциал для восстановления?

Key concepts

• Повреждение эпителиальных клеток канальцев
• Ишемический ОТН
• Нефротоксический ОТН
• Отслоение тубулярных клеток и образование цилиндров
• Тубулогломерулярная обратная связь
• Фазы поддержания и восстановления
• «Грязно-коричневые» зернистые цилиндры

Mechanisms

При ишемическом ОТН снижение почечного кровотока истощает энергетические запасы тубулярных клеток, вызывая потерю клеточной полярности, нарушение цитоскелета, отслоение жизнеспособных и нежизнеспособных клеток в просвет канальца и образование обтурирующих цилиндров; обратная утечка фильтрата и тубулогломерулярная обратная связь дополнительно снижают клубочковую фильтрацию. Нефротоксический ОТН включает прямое клеточное токсическое действие агентов, которые концентрируются в канальцах или обрабатываются ими. Современные описания, обобщенные Келлумом и Проулом, а также Ронко и коллегами, подчеркивают, что большая часть эпителиального повреждения является сублетальной и потенциально обратимой, при этом воспаление и микрососудистые изменения вносят свой вклад, поэтому структурный «некроз», подразумеваемый классическим названием, часто ограничен.

Clinical relevance

ОТН составляет значительную долю внутреннего ОПП в стационаре и отделении интенсивной терапии, и понимание его механизмов лежит в основе распознавания ишемических и нефротоксических повреждений и ожидания фазы поддержания с последующим потенциальным восстановлением. Эта статья передает концепции и не является основой для индивидуальной диагностики или лечения.

Epidemiology

ОТН является преобладающей причиной внутреннего ОПП среди госпитализированных пациентов и пациентов в критическом состоянии, часто возникая на фоне сепсиса, обширных хирургических вмешательств, гипотензии и воздействия нефротоксинов; тяжесть и наличие полиорганной недостаточности влияют на вероятность и полноту восстановления функции почек.

Evidence & guidelines

Руководство KDIGO 2012 года определяет оценку и поддерживающее лечение ОПП, включая ишемическое и нефротоксическое повреждение. Исследование VA/NIH ATN (Palevsky и коллеги, 2008) является знаковым рандомизированным исследованием у пациентов в критическом состоянии с ОПП, которое не выявило преимуществ более интенсивной заместительной почечной терапии по сравнению с менее интенсивной, что повлияло на то, как оказывается почечная поддержка в этой ситуации. Обзоры Ронко, а также Келлума и Проула обобщают современную патофизиологию.

History

Клинико-патологическая концепция острого тубулярного некроза возникла из наблюдений за краш-синдромом и шоком в начале-середине двадцатого века, когда повреждение канальцев было связано с острой почечной недостаточностью. Последующие работы уточнили понимание от чисто структурного некроза до спектра сублетального тубулярного повреждения, воспаления и микрососудистой дисфункции, что послужило основанием для альтернативного термина «острое тубулярное повреждение».

Debates

Является ли «некроз» точным дескриптором?

Поскольку биопсия и экспериментальные исследования часто показывают сублетальное повреждение, а не широко распространенную гибель клеток, многие авторы утверждают, что «острое тубулярное повреждение» лучше отражает гистологию, хотя «острый тубулярный некроз» остается в общем употреблении.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

Каковы две основные причины острого тубулярного некроза?

Ишемия (снижение почечной перфузии, как при шоке или сепсисе) и нефротоксины являются двумя основными причинами повреждения тубулярного эпителия при ОТН.

Могут ли почки восстановиться после острого тубулярного некроза?

Поскольку эпителиальные клетки канальцев способны к регенерации, функция почек часто восстанавливается после устранения повреждающего воздействия, хотя восстановление может быть неполным, особенно при тяжелом или длительном повреждении.