Почечно-заместительная терапия

Почечно-заместительная терапия замещает выделительную функцию почек при их недостаточности, удаляя продукты обмена и избыток жидкости, а также помогая корректировать электролитные и кислотно-щелочные нарушения. В отделении интенсивной терапии она чаще всего проводится непрерывно, а ее проведение, мониторинг и управление контуром являются важной частью сестринского ухода в критических состояниях.

Definition

Почечно-заместительная терапия — это использование экстракорпорального контура и полупроницаемой мембраны для выполнения выделительных функций почек (удаление растворенных веществ и жидкости) у пациентов с почечной недостаточностью, осуществляемое в виде непрерывных, интермиттирующих или гибридных методов.

Scope

Эта статья знакомит с принципами почечно-заместительной терапии у пациентов в критическом состоянии — основными процессами диффузии и конвекции, основными методами, включая непрерывные и интермиттирующие формы, а также общими данными о времени начала терапии. Она представляет их как основные справочные сведения и не детализирует назначения, параметры или режимы антикоагуляции для конкретного пациента.

Core questions

• Какие физические процессы позволяют экстракорпоральному контуру удалять растворенные вещества и жидкость?
• Чем отличаются непрерывные и интермиттирующие методы почечно-заместительной терапии, и когда используется каждый из них?
• Что показывают данные о сроках начала почечно-заместительной терапии при остром повреждении почек?

Key concepts

• Диффузия и конвекция
• Гемодиализ, гемофильтрация и гемодиафильтрация
• Непрерывная почечно-заместительная терапия (НПЗТ)
• Интермиттирующий гемодиализ
• Ультрафильтрация и удаление жидкости
• Экстракорпоральный контур и антикоагуляция
• Время начала
• Клиренс растворенных веществ и доза

Mechanisms

Кровь циркулирует через экстракорпоральный контур и полупроницаемую мембрану, где растворенные вещества удаляются путем диффузии (движение по градиенту концентрации, как при диализе) или конвекции (увлечение растворителем во время ультрафильтрации, как при гемофильтрации), а избыток жидкости удаляется путем ультрафильтрации. Непрерывная почечно-заместительная терапия осуществляет это медленно в течение 24 часов, что может подходить гемодинамически нестабильным пациентам, тогда как интермиттирующий гемодиализ обеспечивает быстрое очищение за более короткие сеансы; контур требует тщательного управления и обычно некоторой формы антикоагуляции (Tolwani, 2012). Контролируя водный баланс и концентрации растворенных веществ, терапия также помогает корректировать электролитные и кислотно-щелочные нарушения при почечной недостаточности.

Clinical relevance

Почечно-заместительная терапия является распространенным методом органной поддержки в интенсивной терапии, а управление контуром, мониторинг удаления жидкости и распознавание осложнений являются определенными обязанностями медсестер интенсивной терапии. Эта статья описывает принципы, методы и доказательства для справки и обучения; она не является протоколом для назначения или корректировки терапии для какого-либо конкретного пациента.

Evidence & guidelines

Обзоры описывают принципы и практику непрерывной почечно-заместительной терапии при остром повреждении почек (Tolwani, 2012). Крупное рандомизированное исследование STARRT-AKI изучало, улучшает ли ускоренное по сравнению со стандартным началом почечно-заместительной терапии исходы у пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек (STARRT-AKI Investigators, 2020), что способствует продолжающейся дискуссии о сроках.

Debates

Время начала при остром повреждении почек

Вопрос о том, следует ли начинать почечно-заместительную терапию рано (до развития классических показаний) или ждать, был проверен в рандомизированных исследованиях, при этом крупные исследования не показали пользы от рутинной ускоренной стратегии; оптимальное время остается актуальным вопросом.

Seminal works

• tolwani-2012
• starrt-aki-2020

Frequently asked questions

В чем разница между непрерывной и интермиттирующей почечно-заместительной терапией?

Непрерывная почечно-заместительная терапия медленно удаляет растворенные вещества и жидкость в течение примерно 24 часов и часто используется для гемодинамически нестабильных пациентов, тогда как интермиттирующий гемодиализ обеспечивает более быстрое очищение за более короткие сеансы.

Когда начинается почечно-заместительная терапия при остром повреждении почек?

Она используется для поддержки пациентов, чья почечная недостаточность угрожает водному, электролитному или кислотно-щелочному балансу. Рандомизированные исследования изучали, улучшает ли более раннее начало исходы, и рутинное ускоренное начало не показало пользы, поэтому время остается индивидуализированным и обсуждаемым.