Классификация и механизмы ОПП

Острое повреждение почек классифицируется как по степени тяжести, с использованием консенсусных систем стадирования, так и по механизму, с использованием давнего деления на преренальные, интраренальные (почечные) и постренальные причины. Эта тема объясняет, как ОПП определяется и стадируется с помощью критериев KDIGO, и как три механистические категории соотносятся с патофизиологией внезапного снижения функции почек.

Definition

Классификация ОПП относится к консенсусным системам, которые определяют и стадируют острое повреждение почек по изменениям уровня сывороточного креатинина и диуреза, а также к механистической группировке причин на преренальные (сниженная перфузия), интраренальные (прямое повреждение нефрона) и постренальные (обструкция).

Scope

Статья охватывает определение и стадирование ОПП (критерии сывороточного креатинина и диуреза; RIFLE, AKIN и KDIGO), преренальную/интраренальную/постренальную концепцию и представление о том, что эпизод ОПП может прогрессировать до хронической болезни почек. Это концептуальный справочник, который не предоставляет диагностических порогов для индивидуального лечения.

Core questions

• Как критерии KDIGO определяют и стадируют ОПП?
• Что отличает преренальное, интраренальное и постренальное ОПП?
• Почему были разработаны RIFLE и AKIN и как KDIGO соотносится с ними?
• Как тяжесть ОПП связана с краткосрочными и долгосрочными исходами?

Key concepts

• Стадирование KDIGO (стадии 1-3)
• Критерии сывороточного креатинина
• Критерии диуреза
• Преренальная азотемия
• Интраренальное (почечное) ОПП
• Постренальное (обструктивное) ОПП
• Критерии RIFLE и AKIN
• Переход ОПП в ХБП

Mechanisms

Преренальное ОПП возникает в результате снижения эффективной почечной перфузии (снижение объема циркулирующей крови, низкий сердечный выброс, системная вазодилатация), что снижает клубочковую фильтрацию, в то время как канальцы остаются структурно интактными; оно обычно обратимо при восстановлении перфузии. Интраренальное ОПП отражает прямое повреждение нефрона — чаще всего канальцевого эпителия при остром канальцевом некрозе, но также клубочков, интерстиция или сосудов. Постренальное ОПП возникает вследствие обструкции оттока мочи, что повышает внутриканальцевое давление и снижает фильтрацию. В каждом случае функциональным следствием является снижение клубочковой фильтрации, проявляющееся повышением уровня сывороточного креатинина и/или снижением диуреза, что количественно оценивается системами стадирования. Стойкое или тяжелое повреждение, как описывают Чавла и коллеги, может привести к остаточной потере нефронов и способствовать развитию хронической болезни почек.

Clinical relevance

Классификация ОПП по стадии и по механизму организует оценку пациента с повышающимся уровнем креатинина и определяет поиск обратимых причин; это фундаментальные знания для нефрологии и интенсивной терапии. Эта статья объясняет классифицирующие концепции и не является протоколом для индивидуальной диагностики или лечения.

Epidemiology

Среди госпитализированных и тяжелобольных пациентов более высокая стадия KDIGO последовательно ассоциируется с большей смертностью, более длительным пребыванием в стационаре и более высоким риском последующего развития хронической болезни почек, что является частью обоснования стандартизированного стадирования.

Evidence & guidelines

Руководство KDIGO 2012 года гармонизировало более ранние определения RIFLE (2004) и AKIN (2007) в единую систему стадирования, основанную на уровне сывороточного креатинина и диурезе, и является преобладающим эталоном для классификации. Обзоры Ронко и коллег, а также Келлума и Проула помещают механистическую основу в контекст современной патофизиологии.

History

Описательный термин «острая почечная недостаточность» уступил место градуированным определениям с критериями ADQI RIFLE в 2004 году и уточнением AKIN в 2007 году, которые ввели термин «острое повреждение почек» для охвата всего спектра от легкого функционального изменения до явной недостаточности. Руководство KDIGO 2012 года объединило их в единую схему стадирования, в то время как преренальная/интраренальная/постренальная механистическая классификация имеет гораздо более древнюю клиническую родословную.

Debates

Достаточны ли сывороточный креатинин и диурез для определения ОПП?

Оба маркера являются отсроченными и несовершенными отражениями клубочковой фильтрации, что вызывает интерес к биомаркерам повреждения и функциональным показателям; вопрос о том, как лучше всего определить и выявить ОПП на более ранней стадии, остается предметом дискуссий.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Lakhmir S. Chawla

Seminal works

• khwaja-2012
• ronco-2019

Frequently asked questions

Каковы три стадии ОПП по KDIGO?

KDIGO определяет три стадии возрастающей тяжести, основанные на величине повышения сывороточного креатинина и степени и продолжительности снижения диуреза, при этом стадия 3 представляет наиболее тяжелое повреждение.

В чем разница между преренальным и интраренальным ОПП?

Преренальное ОПП — это функциональное снижение, вызванное уменьшением почечной перфузии при интактных канальцах, и часто обратимо при восстановлении перфузии, тогда как интраренальное ОПП включает прямое структурное повреждение нефрона, классически канальцев при остром канальцевом некрозе.