Острое повреждение почек в интенсивной терапии

Острое повреждение почек (ОПП) — это внезапное снижение функции почек, определяемое повышением уровня креатинина в сыворотке крови и/или снижением диуреза в течение нескольких часов или дней. Это одно из наиболее частых осложнений со стороны органов в отделении интенсивной терапии, где оно обычно возникает на фоне сепсиса, шока, обширных хирургических вмешательств или воздействия нефротоксических веществ, и где оно независимо указывает на более высокий риск смерти и последующего хронического заболевания почек.

Definition

Острое повреждение почек — это внезапное (в течение 7 дней) снижение функции почек, определяемое увеличением уровня креатинина в сыворотке крови не менее чем на 0,3 мг/дл в течение 48 часов или до уровня не менее чем в 1,5 раза превышающего исходный, или устойчивым снижением диуреза, и классифицируемое по критериям KDIGO на три стадии возрастающей тяжести.

Scope

Эта тема охватывает определение и стадирование ОПП, его основные причины и механизмы у тяжелобольных пациентов, консенсусные критерии, используемые для его распознавания, а также его прогностическое и эпидемиологическое значение. Это справочно-образовательная статья, описывающая, как концептуализируется и классифицируется ОПП; она не содержит протоколов лечения, назначений жидкостей или дозировок лекарств.

Key concepts

• Стадирование ОПП по KDIGO
• Критерии креатинина сыворотки и диуреза
• Преренальные, интраренальные (острый тубулярный некроз) и постренальные причины
• ОПП, ассоциированное с сепсисом
• Переход ОПП в хроническое заболевание почек
• Биомаркеры тубулярного повреждения
• Предшествующие определения RIFLE и AKIN

Mechanisms

ОПП у тяжелобольных пациентов чаще всего отражает комбинацию сниженной почечной перфузии, системного воспаления, а также микроциркуляторного и тубулярного повреждения. Классически причины группируются как преренальные (гипоперфузия вследствие гиповолемии или шока), интраренальные (острый тубулярный некроз, нефротоксический или ишемический) и постренальные (обструкция). При сепсисе гемодинамические, воспалительные и метаболические механизмы действуют совместно, а не как единое ишемическое повреждение. Поскольку креатинин повышается только после того, как функция уже снизилась, функциональные определения выявляют повреждение с задержкой, что стимулировало интерес к более ранним биомаркерам тубулярного стресса. Даже при восстановлении функции почек эпизод ОПП может оставить остаточные повреждения, предрасполагающие к хроническому заболеванию почек.

Clinical relevance

Распознавание и стадирование ОПП является фундаментальным для интенсивной терапии, поскольку этот синдром распространен, влияет на водный, электролитный баланс и метаболизм лекарств, а также сигнализирует о худшем прогнозе. Эта статья объясняет, как ОПП определяется и стадируется для целей оценки доказательств и образования; решения относительно диагноза, жидкостной терапии или лечения отдельного пациента остаются за лечащей командой и выходят за рамки данной статьи.

Epidemiology

ОПП выявляется у значительной части пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии, при применении консенсусных критериев, и значительное меньшинство пострадавших пациентов прогрессирует до тяжелых стадий или требует заместительной почечной терапии. Сепсис является ведущим фактором, способствующим развитию ОПП в когортах тяжелобольных пациентов, а выжившие после тяжелого ОПП имеют повышенный долгосрочный риск хронического заболевания почек и смертности.

History

Исторически называвшийся острой почечной недостаточностью, синдром долгое время не имел единого определения, что затрудняло сравнение между исследованиями. Критерии RIFLE (2004) и модификация AKIN (2007) ввели градуированные, консенсусные определения, которые были гармонизированы в критериях KDIGO в 2012 году, которые теперь лежат в основе диагностики, стадирования и эпидемиологии. Переименование в острое повреждение почек отразило признание того, что меньшие степени повреждения, не достигающие явной недостаточности, также имеют прогностическое значение.

Debates

Является ли креатинин сыворотки адекватным маркером острого повреждения почек?

Креатинин повышается поздно и зависит от мышечной массы, разведения и тубулярной секреции, поэтому он выявляет повреждение с задержкой; вопрос о том, должны ли новые биомаркеры тубулярного повреждения дополнять или заменять функциональные критерии для более раннего распознавания, остается актуальным.

Key figures

• John Kellum
• Joseph Bonventre
• Lakhmir Chawla
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• kdigo-2012
• thadhani-1996
• chawla-2014

Frequently asked questions

Как определяется острое повреждение почек в интенсивной терапии?

По критериям KDIGO: повышение уровня креатинина в сыворотке крови не менее чем на 0,3 мг/дл в течение 48 часов или до уровня не менее чем в 1,5 раза превышающего исходный в течение 7 дней, или устойчивое снижение диуреза, с классификацией тяжести на три стадии.

Почему ОПП имеет значение помимо острого эпизода?

Даже когда функция почек, по-видимому, восстанавливается, эпизод ОПП связан с более высоким долгосрочным риском хронического заболевания почек и смерти, поэтому ОПП и ХБП описываются как взаимосвязанные синдромы.