Почечно-заместительная терапия в интенсивной терапии

Почечно-заместительная терапия (ПЗТ) — это использование экстракорпоральных методов для выполнения выделительной и гомеостатической функций почек при тяжелом остром почечном повреждении. В отделении интенсивной терапии она может проводиться непрерывно или прерывисто, а ее модальность, сроки и доза были предметом крупных рандомизированных исследований.

Definition

Почечно-заместительная терапия в интенсивной терапии — это экстракорпоральная поддержка (с помощью непрерывной почечно-заместительной терапии, интермиттирующего гемодиализа или гибридных методов), используемая для управления гомеостазом растворенных веществ, жидкости и кислотно-основного состояния у тяжелобольных пациентов с тяжелым острым почечным повреждением.

Scope

Статья описывает принципы и модальности ПЗТ при ОПП у тяжелобольных пациентов (непрерывные, прерывистые и гибридные методы), общепринятые показания и доказательства из исследований относительно дозы и сроков. Это справочник по концепциям и доказательствам, а не протокол назначения диализа конкретному человеку.

Core questions

• Какие функции почечно-заместительная терапия замещает при тяжелом ОПП?
• Чем отличаются непрерывные и прерывистые методы?
• Каковы общепринятые показания для начала ПЗТ?
• Что показывают рандомизированные исследования о дозе и сроках ПЗТ?

Key concepts

• Непрерывная почечно-заместительная терапия (НПЗТ)
• Интермиттирующий гемодиализ
• Гибридные / пролонгированные интермиттирующие методы
• Диффузия и конвекция (принципы клиренса)
• Доза и интенсивность ПЗТ
• Сроки начала (раннее против отсроченного)
• Общепринятые показания для ПЗТ

Mechanisms

ПЗТ удаляет растворенные вещества и жидкость через полупроницаемую мембрану главным образом путем диффузии (гемодиализ) и конвекции (гемофильтрация), при этом непрерывные методы работают медленно в течение 24 часов, а прерывистые методы — быстрее в течение нескольких часов; гибридные методы занимают промежуточное положение. Выбор между модальностями в интенсивной терапии учитывает гемодинамическую переносимость, контроль растворенных веществ и жидкости, а также логистику. Помимо модальности, назначенная доза (эффлюент или клиренс) и время начала являются основными рычагами, которые были протестированы в исследованиях.

Clinical relevance

ПЗТ является краеугольным камнем нефрологии интенсивной терапии при тяжелом ОПП, и понимание ее модальностей, показаний и подтверждающих доказательств имеет важное значение для интерпретации того, как используется почечная поддержка в отделении интенсивной терапии. Эта статья передает концепции и доказательства из исследований и не является основой для индивидуальных решений о назначении лечения.

Epidemiology

Меньшая часть пациентов с ОПП в отделении интенсивной терапии прогрессирует до необходимости ПЗТ, но эта подгруппа имеет высокую тяжесть заболевания и смертность; общепринятые показания для начала включают рефрактерную гиперкалиемию, ацидоз, перегрузку жидкостью и уремические осложнения, в то время как сроки начала при отсутствии таких экстренных состояний изучались в исследованиях.

Evidence & guidelines

Руководство KDIGO 2012 года описывает показания, модальность и принципы дозирования ПЗТ при ОПП. Исследование VA/NIH ATN (Palevsky и соавт., 2008) не выявило преимуществ более интенсивной ПЗТ по сравнению с менее интенсивной. Исследования сроков начала разошлись: AKIKI (Gaudry и соавт., 2016) и IDEAL-ICU (Barbar и соавт., 2018) не обнаружили общего преимущества в выживаемости от более раннего начала, а крупное исследование STARRT-AKI (2020) также не выявило преимуществ и указало на потенциальный вред ускоренной стратегии, формируя в целом выжидательный подход к срокам.

History

Экстракорпоральная почечная поддержка перешла от интермиттирующего гемодиализа к непрерывным методам, разработанным в 1970-х и 1980-х годах для гемодинамически нестабильных тяжелобольных пациентов, что помогло определить нефрологию интенсивной терапии как отдельную область. С 2000-х годов рандомизированные исследования дозы ПЗТ (ATN, RENAL) и сроков начала (AKIKI, IDEAL-ICU, STARRT-AKI) постепенно совершенствовали практику и умеряли ранний энтузиазм в отношении высокоинтенсивных или ранних стратегий.

Debates

Когда следует начинать почечно-заместительную терапию у тяжелобольных пациентов с ОПП?

Многочисленные рандомизированные исследования, сравнивающие более раннее и отсроченное начало при отсутствии экстренных показаний, в целом не выявили преимуществ в выживаемости от раннего начала, а некоторые указывают на вред, поэтому оптимальные сроки — и как их индивидуализировать — остаются предметом споров.

Улучшает ли более высокая доза ПЗТ исходы?

Крупные исследования, включая исследование VA/NIH ATN, не выявили преимуществ более интенсивной почечной поддержки по сравнению со стандартной дозой, установив целевую дозу, а не эскалацию, в качестве нормы.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky
• Stephane Gaudry
• Sean M. Bagshaw

Seminal works

• palevsky-2008
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020
• khwaja-2012

Frequently asked questions

В чем разница между непрерывной и прерывистой почечно-заместительной терапией?

Непрерывная почечно-заместительная терапия удаляет растворенные вещества и жидкость медленно в течение примерно 24 часов и часто используется для гемодинамически нестабильных пациентов, тогда как интермиттирующий гемодиализ обеспечивает более быстрый клиренс в течение нескольких часов; гибридные методы сочетают в себе особенности обоих.

Улучшает ли выживаемость более раннее начало диализа у тяжелобольных пациентов с ОПП?

Несколько крупных рандомизированных исследований, сравнивающих более раннее и отсроченное начало у пациентов без экстренных показаний, в целом не выявили преимуществ в выживаемости от более раннего начала, что поддерживает выжидательный, а не рефлекторно ранний подход.