Контраст-индуцированная нефропатия

Контраст-индуцированная нефропатия — всё чаще называемая контраст-ассоциированным острым повреждением почек — представляет собой острое снижение функции почек, возникающее после внутрисосудистого введения йодсодержащих контрастных веществ. Её причинно-следственная связь была пересмотрена, поскольку значительная часть очевидного контраст-ассоциированного ОПП может отражать основное заболевание пациента и процедуру, а не только контрастное вещество.

Definition

Контраст-индуцированная нефропатия — это острое повреждение почек (повышение уровня креатинина в сыворотке крови выше определённого порога в течение нескольких дней), которое следует за внутрисосудистым введением йодсодержащих контрастных веществ и не может быть объяснено другой причиной; более широкий термин «контраст-ассоциированное ОПП» отражает неопределённость в отношении прямой причинно-следственной связи.

Scope

Статья охватывает предлагаемые механизмы, признанные факторы риска и их оценку, спорный вопрос о том, насколько само контрастное вещество вызывает ОПП, а также данные о профилактической гидратации. Это концептуальный справочник, который не предоставляет пороговых значений или протоколов для отдельных пациентов.

Core questions

• По каким механизмам йодсодержащий контраст может повредить почки?
• Кто находится в группе повышенного риска и как оценивается этот риск?
• Какая часть контраст-ассоциированного ОПП вызвана самим контрастом?
• Что говорят данные о профилактической внутривенной гидратации?

Key concepts

• Йодсодержащие контрастные вещества
• Контраст-ассоциированное ОПП (изменение терминологии)
• Гипоксия мозгового вещества почек
• Токсичность тубулярных клеток
• Предшествующая хроническая болезнь почек как фактор риска
• Шкала риска Мехрана
• Профилактическая внутривенная гидратация

Mechanisms

Предлагаемые механизмы, обобщённые Мехраном и коллегами, включают вазоконстрикцию и гипоксию мозгового вещества почек, прямое токсическое действие на эпителий канальцев и окислительный стресс, при этом осмотические свойства и вязкость контрастных веществ также вносят свой вклад. Однако современные контролируемые сравнения показывают, что у многих пациентов повреждение почек, приписываемое контрасту, отражает сопутствующие гемодинамические, септические или процедурные воздействия, поэтому в этой области перешли к термину «контраст-ассоциированное ОПП», чтобы отделить ассоциацию от причинно-следственной связи.

Clinical relevance

Контраст-ассоциированное ОПП имеет значение для визуализационных и интервенционных процедур, поскольку оно связано с неблагоприятными исходами, а также потому, что уже существующее заболевание почек вызывает опасения; понимание механизмов, факторов риска и пределов причинно-следственной атрибуции влияет на интерпретацию такого риска. Эта статья носит описательный характер и не является основанием для индивидуальных решений относительно визуализации или профилактики.

Epidemiology

Зарегистрированная частота значительно варьируется в зависимости от используемого определения, пути и объёма введения контраста, процедуры и, особенно, исходной функции почек в популяции; пациенты с уже существующей хронической болезнью почек, диабетом и гемодинамической нестабильностью имеют более высокий предполагаемый риск, что отражено в таких инструментах, как шкала риска Мехрана.

Evidence & guidelines

Руководство KDIGO 2012 года рассматривает профилактику контраст-индуцированного ОПП в рамках своей концепции ОПП. Рандомизированное исследование AMACING (Nijssen и коллеги, 2017) показало, что профилактическая внутривенная гидратация не уступает отсутствию профилактики у пациентов высокого риска, получающих внутрисосудистый контраст, что способствовало переоценке рутинной профилактики. Обзор Мехрана и коллег обобщает механизмы, риски и дискуссию о причинно-следственной связи.

History

Радиоконтрастная нефропатия была описана как признанная опасность йодсодержащих контрастных веществ в эпоху высокоосмолярных агентов, а шкалы риска, такие как шкала Мехрана (2004), формализовали её прогнозирование. По мере появления низкоосмолярных и изоосмолярных агентов и более контролируемых исследований, приписываемый риск был пересмотрен в сторону уменьшения, исследование AMACING поставило под сомнение рутинную профилактическую гидратацию, а терминология сместилась в сторону контраст-ассоциированного ОПП.

Debates

Какую часть ОПП на самом деле вызывает контрастное вещество?

Исследования с подбором по пропенсити-счёту и контролируемые исследования показывают, что значительная часть ОПП после введения контраста обусловлена сопутствующими заболеваниями, а не самим агентом, поэтому независимый причинный вклад современных контрастных веществ является предметом дискуссий.

Оправдана ли рутинная профилактическая гидратация у пациентов высокого риска?

Исследование AMACING не выявило преимуществ профилактической внутривенной гидратации по сравнению с её отсутствием у пациентов высокого риска, что ставит под сомнение прежнюю практику рутинной профилактики.

Key figures

• Roxana Mehran
• Steven D. Weisbord
• Estelle C. Nijssen
• Joachim E. Wildberger

Seminal works

• mehran-2019
• mehran-2004
• nijssen-2017

Frequently asked questions

Почему сейчас предпочтительнее использовать термин «контраст-ассоциированное ОПП»?

Поскольку контролируемые исследования показывают, что большая часть повреждений почек, наблюдаемых после введения контраста, обусловлена основным заболеванием пациента и процедурой, а не самим контрастным веществом, термин «контраст-ассоциированное» описывает временную связь, не преувеличивая причинно-следственную связь.

Кто считается в группе повышенного риска контраст-ассоциированного ОПП?

Пациенты с уже существующей хронической болезнью почек, диабетом, гемодинамической нестабильностью и воздействием больших объёмов контраста обычно считаются в группе повышенного риска, что отражено в инструментах оценки риска.