Monitorização Terapêutica de Fármacos

A monitorização terapêutica de fármacos (MTF) é a medição das concentrações de fármacos no sangue ou noutros fluidos para orientar a dosagem de medicamentos cujo intervalo útil é estreito. É aplicada quando a ligação entre a dose e o efeito não é fiável, mas a ligação entre a concentração e o efeito é mais forte, de modo que a medição da exposição ajuda a manter o paciente dentro de uma faixa onde o fármaco é provavelmente eficaz sem ser tóxico.

Definition

A monitorização terapêutica de fármacos é a prática clínica de medir as concentrações de fármacos em fluidos biológicos e utilizá-las, juntamente com informações clínicas e do paciente, para individualizar a dosagem de agentes que possuem uma janela terapêutica estreita ou um manuseamento altamente variável.

Scope

O tópico abrange quais fármacos são candidatos à monitorização, o conceito de um intervalo de concentração-alvo, o momento da amostragem em relação à dosagem e a interpretação das concentrações medidas juntamente com a resposta clínica. É um tópico de referência que descreve a justificação e a lógica da monitorização e não fornece valores-alvo, protocolos de amostragem ou instruções de ajuste de dose para qualquer paciente.

Core questions

• Quais fármacos justificam a monitorização da concentração e porquê?
• O que é um intervalo terapêutico e como se relaciona com o efeito e a toxicidade?
• Quando deve ser colhida uma amostra em relação à dosagem para que o resultado seja interpretável?
• Como são interpretadas as concentrações medidas juntamente com a resposta clínica?
• Como a exposição medida se conecta à variabilidade subjacente no manuseamento do fármaco?

Key concepts

• Janela terapêutica estreita
• Intervalo de concentração terapêutica (alvo)
• Relação concentração-efeito
• Amostragem de vale, pico e estado de equilíbrio
• Momento e interpretação da amostragem
• Individualização da dose impulsionada pela exposição
• Variabilidade farmacocinética

Mechanisms

A monitorização é útil quando um fármaco apresenta uma relação estreita e reprodutível entre a concentração e o efeito, mas uma relação não fiável entre a dose e a concentração, porque os pacientes variam na absorção, distribuição, metabolismo e eliminação. Para tais fármacos, é definido um intervalo de concentração-alvo dentro do qual o benefício é provável e a toxicidade é menos provável. Uma concentração é medida num momento definido em relação à dosagem – geralmente em estado de equilíbrio e frequentemente como vale – para que o valor possa ser comparado com o alvo e interpretado à luz da resposta clínica do paciente. A exposição medida informa então se e como o regime deve ser reconsiderado, sempre em conjunto com o julgamento clínico e não isoladamente.

Clinical relevance

A MTF é uma ferramenta rotineira da farmácia clínica para fármacos selecionados, ligando a exposição medida às decisões de dosagem e à variabilidade subjacente que o paciente apresenta. Como tópico de referência, explica por que e quando a medição da concentração é informativa; descreve a lógica da monitorização e não é uma fonte de intervalos-alvo, instruções de amostragem ou aconselhamento de dosagem individualizado.

Epidemiology

A monitorização é reservada para um conjunto definido de agentes – classicamente certos antimicrobianos, imunossupressores, anticonvulsivantes e alguns outros – para os quais margens estreitas, toxicidade grave ou variabilidade farmacocinética acentuada tornam a medição da concentração vantajosa, em vez de para medicamentos em geral.

Evidence & guidelines

Diretrizes de consenso específicas para cada fármaco definem como a monitorização deve ser abordada para agentes específicos; por exemplo, as diretrizes de consenso revistas abordam a monitorização baseada na concentração e na exposição da vancomicina para infeções estafilocócicas resistentes graves. Tais diretrizes ancoram os alvos e a lógica de amostragem utilizados na prática.

History

À medida que os ensaios capazes de medir as concentrações de fármacos se tornaram disponíveis no final do século XX, os clínicos reconheceram que, para certos fármacos de margem estreita, a exposição medida previa melhor o resultado do que a dose isoladamente. A monitorização estabeleceu-se para esses agentes, e a abordagem evoluiu desde então para alvos baseados na exposição, apoiados por raciocínio farmacocinético.

Debates

Alvos de concentração versus alvos de exposição (AUC)

Para alguns fármacos monitorizados, há debate sobre se uma única concentração (como um vale) ou uma medida de exposição integrada prevê melhor a eficácia e a toxicidade; a orientação de monitorização da vancomicina, por exemplo, mudou para alvos baseados na exposição.

Seminal works

• rybak-2020
• wilkinson-2005

Frequently asked questions

Por que apenas alguns fármacos são monitorizados por concentração?

A monitorização ajuda principalmente para fármacos com uma janela terapêutica estreita ou manuseamento imprevisível, onde a concentração prevê o efeito melhor do que a dose; para a maioria dos medicamentos, a resposta clínica por si só é um guia suficiente.

Por que o momento da colheita da amostra de sangue é importante?

As concentrações dos fármacos mudam ao longo do intervalo de dosagem, portanto, um resultado só é interpretável quando a amostra é colhida num momento definido – geralmente em estado de equilíbrio e frequentemente como vale – em relação à dose.