Cultura de Segurança do Paciente e Prevenção de Erros

A cultura de segurança do paciente e a prevenção de erros é o tema que aborda como as atitudes, crenças e normas partilhadas de uma organização de saúde moldam a prevenção de danos aos pacientes. Baseia-se na teoria dos fatores humanos e dos sistemas para explicar como os erros surgem de condições organizacionais latentes, e na ideia de uma cultura justa em que os funcionários se sentem seguros para relatar problemas para que os sistemas possam ser tornados mais seguros.

Definition

Cultura de segurança do paciente é o conjunto de valores, atitudes e comportamentos partilhados que determinam o compromisso de uma organização com a segurança, e a prevenção de erros é o redesenho sistemático de sistemas e práticas para reduzir as condições latentes e as falhas ativas que causam danos ao paciente.

Scope

A entrada abrange o modelo de sistemas de erro, o conceito e a medição da cultura de segurança, e os princípios de cultura justa e de notificação que sustentam a prevenção de erros. É um tema de gestão e de fatores humanos que descreve como as organizações reduzem os danos, não uma orientação clínica.

Key concepts

• Falhas ativas e condições latentes
• Modelo do queijo suíço de acidentes
• Cultura justa
• Notificação sem culpa
• Clima de segurança e atitudes de segurança
• Fatores humanos e ergonomia
• Quase-acidente

Key theories

Modelo de sistemas de erro humano (modelo do queijo suíço)

James Reason distinguiu as falhas ativas da equipa da linha de frente das condições latentes incorporadas nos sistemas, e argumentou que os acidentes ocorrem quando as fraquezas em camadas defensivas sucessivas se alinham momentaneamente; isso reformula a prevenção de culpar indivíduos para fortalecer as defesas sistémicas.

Cultura justa

Uma cultura justa equilibra a responsabilização e a aprendizagem, distinguindo o erro humano sem culpa e o comportamento de risco, que exigem correções no sistema, da conduta imprudente, que justifica sanção, para que os funcionários estejam dispostos a relatar erros e quase-acidentes.

Mechanisms

A visão de sistemas sustenta que os erros da linha de frente (falhas ativas) são provocados por condições latentes, como design deficiente, fadiga ou procedimentos fracos, e que o dano atinge o paciente apenas quando as camadas defensivas de um sistema falham simultaneamente. A construção de uma forte cultura de segurança visa expor essas condições: uma cultura justa incentiva a notificação, separando o erro sem culpa do comportamento imprudente, e instrumentos validados, como pesquisas de clima de segurança, tornam a cultura mensurável para que possa ser monitorizada e melhorada. A prevenção então visa o sistema, redesenhando processos, equipamentos e trabalho em equipa, em vez de exortar os indivíduos a se esforçarem mais.

Clinical relevance

Uma forte cultura de segurança está associada a ambientes onde os problemas são relatados e abordados antes de atingirem os pacientes, e compreendê-la ajuda clínicos e gestores a interpretar as medições do clima de segurança e os esforços de melhoria. O tópico descreve a cultura organizacional e os princípios de fatores humanos e não é uma base para decisões clínicas individuais.

History

O movimento de segurança do paciente baseou-se na ciência da segurança da aviação e de outras indústrias de alta fiabilidade, onde o trabalho de Reason sobre erro humano e condições latentes foi influente. O ensaio de Leape de 1994 aplicou este pensamento à medicina, e o relatório de 2000 do Institute of Medicine, To Err Is Human, trouxe a visão de sistemas de erro para ampla atenção, impulsionando o desenvolvimento de pesquisas de cultura de segurança e estruturas de cultura justa.

Debates

A medição ou intervenção na cultura de segurança melhora os resultados?

As pesquisas de cultura de segurança são amplamente utilizadas, mas a evidência de que as intervenções alteram de forma fiável a cultura e, por sua vez, reduzem os danos é mista, e as estratégias mais eficazes permanecem incertas.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• J. Bryan Sexton

Seminal works

• reason-2000
• leape-1994
• kohn-2000
• sexton-2006

Frequently asked questions

O que é o modelo do queijo suíço de erro?

É a imagem de James Reason das defesas organizacionais como camadas com buracos; o dano atinge o paciente apenas quando os buracos em camadas sucessivas se alinham momentaneamente, então a prevenção se concentra em fortalecer todo o sistema, em vez de culpar uma pessoa.

O que é uma cultura justa?

Uma cultura justa é uma abordagem organizacional que distingue o erro humano sem culpa e o comportamento de risco, que impulsionam a melhoria do sistema, do comportamento imprudente, que justifica a responsabilização, encorajando os funcionários a relatar erros para que os sistemas possam ser tornados mais seguros.