Abordagem Sistêmica do Erro

A abordagem sistêmica do erro sustenta que eventos adversos na área da saúde surgem principalmente das condições sob as quais as pessoas trabalham, e não da incompetência individual. Em vez de perguntar quem cometeu um erro, ela questiona por que o sistema permitiu que o erro chegasse ao paciente, e direciona a prevenção para o design de defesas, processos e condições de trabalho.

Definition

A abordagem sistêmica do erro é um modelo de causação de acidentes que atribui eventos adversos a condições latentes e defesas violadas dentro de um sistema, tratando o erro humano como uma consequência de fatores organizacionais e de design a montante, em vez de uma causa primária.

Scope

Esta entrada aborda o contraste entre a abordagem da pessoa e a abordagem do sistema para o erro, a distinção entre falhas ativas e condições latentes, e o modelo do queijo suíço de causação de acidentes aplicado à área da saúde. É uma referência conceitual e não fornece procedimentos para investigar ou gerenciar incidentes específicos.

Core questions

• Por que pessoas competentes cometem erros em sistemas bem-intencionados?
• Qual a diferença entre falhas ativas e condições latentes?
• Como as defesas do sistema falham e como podem ser fortalecidas?
• Quais são os limites e as críticas de uma visão puramente baseada em sistemas?

Key concepts

• Falhas ativas
• Condições latentes
• Defesas e barreiras
• Ponta afiada versus ponta romba
• Condições produtoras de erro
• Fatores humanos

Key theories

Modelo do queijo suíço de acidentes de sistema

Defesas, barreiras e salvaguardas são camadas imperfeitas com buracos; um resultado adverso ocorre quando os buracos em camadas sucessivas se alinham momentaneamente, permitindo que um perigo atinja o paciente.

Abordagem da pessoa versus abordagem do sistema

A abordagem da pessoa culpa indivíduos na ponta afiada e corrige através de disciplina e exortação; a abordagem do sistema assume que o erro é inevitável e constrói defesas, uma orientação que melhor apoia o aprendizado e a prevenção.

Mechanisms

Na descrição de Reason, as condições latentes surgem de decisões de designers, construtores e gerentes que permanecem dormentes em um sistema até que se combinem com gatilhos locais e falhas ativas da equipe da linha de frente. As defesas são modeladas como camadas sucessivas, cada uma com lacunas variáveis; o dano resulta apenas quando essas lacunas se alinham. Como as falhas ativas são difíceis de prever, a abordagem sistêmica se concentra na identificação e correção de condições latentes, que estão presentes antes de um acidente e podem ser abordadas proativamente.

Clinical relevance

A abordagem sistêmica informa como os incidentes clínicos são compreendidos e como as investigações são enquadradas, incentivando a análise dos fatores sistêmicos contribuintes em vez da culpa individual. A entrada explica o modelo conceitualmente; não é uma diretriz para lidar com qualquer evento adverso específico, que é regido pela política local e pelo julgamento profissional.

Evidence & guidelines

O modelo deriva da pesquisa de James Reason sobre erro humano em indústrias críticas para a segurança e foi importado para a área da saúde pelo relatório To Err Is Human do Institute of Medicine, que tornou a visão sistêmica a premissa organizadora do campo. É uma estrutura conceitual, e não uma intervenção com seus próprios ensaios de eficácia.

History

James Reason desenvolveu a visão sistêmica em seu livro Human Error de 1990 e refinou a metáfora do queijo suíço ao longo da década de 1990. O artigo do BMJ de 2000 a destilou para clínicos, e o relatório do Institute of Medicine no mesmo ano adotou a perspectiva do sistema como a base do movimento de segurança do paciente, deslocando uma longa tradição de atribuir o erro à falha individual.

Debates

A abordagem sistêmica corrói a responsabilidade individual?

Críticos preocupam-se que enfatizar as causas do sistema possa desculpar a imprudência; proponentes argumentam que a abordagem sistêmica ainda distingue o erro sem culpa do comportamento culpável, uma tensão abordada por estruturas de cultura justa.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• Charles Vincent

Seminal works

• reason-2000
• reason-1990
• kohn-iom-2000

Frequently asked questions

O que é o modelo do queijo suíço?

Ele representa as defesas de um sistema como fatias de queijo suíço; cada uma tem buracos que se abrem e fecham, e um acidente ocorre apenas quando os buracos em fatias sucessivas se alinham momentaneamente para que um perigo passe por todas as camadas.

A abordagem sistêmica significa que ninguém é responsável pelos erros?

Não. Ela muda o foco para condições sistêmicas corrigíveis, mas ainda reconhece que alguns comportamentos são culpáveis; decidir onde reside a responsabilidade é o papel de uma cultura justa.